常用抗心律失常药物的不良反应及处理

从1914年奎尼丁成为最早应用的抗心律失常药物(AAD)到21世纪初决奈达隆等相继问世，抗心律失常药物的临床应用已有近百年的历史。

然而，1991年CAST试验结果的公布出乎人们的意料，使全世界开始重新认识和评价抗心律失常药物的致心律失常作用等诸多安全性问题。2004年，AFFIRM研究的亚组分析也提示，心房颤动患者心律控制的获益，可能被抗心律失常药物的不良反应所抵消。

深入分析后不难发现，抗心律失常药物的不良反应往往与药物剂量、用药时间和患者的基础疾病等因素相关，其中一些不良反应是较为特异性的，如胺碘酮的肺毒性和甲状腺损害。新型抗心律失常药物决奈达隆虽已经美国食品药品监督管理局获批，尽管更为安全，但疗效却不如胺碘酮，且增加心房颤动合并心衰患者死亡率和永久性心房颤动的心血管事件，因此未能改变房颤抗心律失常药物治疗的窘境。

所以，了解抗心律失常药物的不良反应有助于临床医生合理安全用药，现将常用抗心律失常药物的不良反应作一总结。

利多卡因的不良反应及处理方法

利多卡因属于Ⅰb类抗心律失常药物，主要用于治疗室性心律失常。

不良反应

常见的不良反应：不良反应多发生于神经系统，如表现为眩晕、感觉异常、意识模糊、谵妄、昏迷、视力模糊、言语不清、定向障碍、癫痫大发作等。这些不良反应在儿童及老年人中常见，并与剂量和输液速度有关。利多卡因的代谢产物同样具有神经毒性作用，对于肝肾功能不全和长时间用药者，应监测血药浓度，当血药浓度>9 mg/L时容易发生精神症状、癫痫和呼吸抑制。

心脏方面的毒性有房室传导阻滞，用药前已存在束支阻滞和下壁心梗的患者较易发生。所以，在应用利多卡因时必须监测心电图。

少见的不良反应：有过敏、高铁血红蛋白血症、血小板减少性紫癜等。

处理方法

轻微的神经系统不良反应停药后即可缓解。当出现躁狂或诱发精神病，应及时请神经科会诊，一般给予安定对症治疗可逐渐消退。若发生较为严重的房室传导阻滞，停药的同时还需应用阿托品、异丙肾上腺素等，必要时安装临时起搏器。

美西律的不良反应及处理方法

不良反应

美西律也属于Ⅰb类抗心律失常药物，其药理作用及不良反应与利多卡因相似。其他不良反应包括恶心、呕吐、食欲减退等，皮肤红斑、血小板减少、肝炎也偶见报道。该药经肾脏排泄，当肾功能不全或尿液碱性增大时，血药浓度将增加，发生不良反应的可能性增大。

处理方法

神经系统和心脏方面的不良反应处理同利多卡因，至于消化系统的不良反应一般停药后可缓解。

普罗帕酮的不良反应及处理

不良反应

普罗帕酮为Ⅰc类抗心律失常药物，适用于室上性早搏或心动过速。ERAFT试验表明，普罗帕酮的不良反应与剂量相关，大剂量(850mg/d)组不良反应停药率为19.1%，高于小剂量(650 mg/d)组的不良反应停药率(10.8%)。

常见的不良反应：胃肠道反应如恶心、呕吐、味觉异常等，部分患者可出现眩晕、头痛，因其具有β受体阻滞作用，可引起支气管痉挛，加重心衰。普罗帕酮抑制肝酶活性，可增加地高辛、茶碱和华法林等药物的血药浓度。

少见的不良反应：包括肝酶升高、粒细胞减少和抗利尿激素分泌不当综合征。

处理方法

对于慢性阻塞性肺疾病、哮喘和心衰的患者应避免应用，初始用药时应3～4 d进行心电图检查，以后3～6个月复查1次心电图。心电图QRS延长>20%或Q-T间期明显延长者，应减量或停药。对于二度或三度房室传导阻滞及双束支传导阻滞的患者应禁用。普罗帕酮由肝脏代谢，肾脏排泄，首过效应明显且具有个体差异，对于肾脏功能不全者应减量。

胺碘酮不良反应及处理

不良反应

胺碘酮是Ⅲ类抗心律失常药物的代表，在维持窦性心律、预防房颤复发方面优于Ⅰ类抗心律失常药和索他洛尔，不过其器官毒性作用也最为明显。有文献指出，高达80%的患者在服药期间甚至是停药后可出现各种程度不一的不良反应。

常见的不良反应：

●甲减或甲亢：甲状腺功能减退(甲减)多发生于碘摄入充分的地区，甲状腺功能亢进(甲亢)多发生于碘缺乏地区。胺碘酮导致的甲减可以发生在正常的甲状腺，也可以发生于有潜在异常的甲状腺。桥本甲状腺炎是胺碘酮导致甲减最常见的危险因素。胺碘酮导致的甲减，常出现于服用胺碘酮后6～12个月，表现为皮肤干燥、怕冷、注意力不集中，甲状腺肿在胺碘酮导致的甲减中很少见。

胺碘酮导致的甲亢在老年患者中可能没有明显症状，或仅表现为体重降低及一些非特异性的症状。由于胺碘酮有β受体阻滞剂的作用，所以其导致的甲亢患者常没有心悸症状。

●肺损害：是胺碘酮导致的严重不良反应之一。胺碘酮的肺毒性表现，从轻度亚急性表现到快速进展为致命性的呼吸窘迫综合征不等。开始常有非特异性症状，如咳嗽、呼吸困难、发热、体重减轻等，这些症状往往被心脏的症状掩盖，而延误肺纤维化的诊断，这一延误有时是致命性的。

胺碘酮的肺脏毒性作用，并不一定是长时间大剂量应用后才出现的。有报道应用胺碘酮48 h后，就有致死性肺纤维化发生，也有些病例在应用低剂量胺碘酮后很短时间内就发现肺毒性。

●其他损害：

①长期应用胺碘酮后，可能会导致皮肤对光线过敏，有些患者皮肤变成蓝灰色。

②也有报道胺碘酮造成转氨酶升高、腹水、黄疸和肝硬化。

③在应用胺碘酮负荷剂量时，可出现中枢神经系统的症状，如震颤、共济失调、疲倦、失眠、噩梦等。

④角膜沉积与胺碘酮治疗的时间、剂量有关，几乎所有长时间应用胺碘酮的患者都有角膜沉积，但不影响视力，停药后角膜沉积可逐渐消失。

少见的不良反应：长期治疗后，1%的患者会出现外周神经病变，有可能为感知和运动障碍。

处理方法

甲亢或甲减的处理：胺碘酮诱发的甲亢，轻者多在减量或停药后数月至1年内恢复;重者需要多种抗甲状腺药物，甚至需要甲状腺切除手术。胺碘酮诱发甲减的患者，停药后甲状腺功能仍不能恢复时，应加用甲状腺素。

肺毒性的处理：如用药期间出现呼吸道症状，应引起高度重视。对疑有肺毒性者，即使及时停药，肺毒性仍可持续数周或数月。早期轻度肺毒性停药后可逆转，可采用糖皮质激素治疗。

其他损害的处理：出现窦性心动过缓伴逸搏心律，二度房室传导阻滞者，应及时停药。如情况严重或停药数天后仍未缓解，则需按具体情况给予相应的处理，同时应注意排除电解质紊乱或合并用药的不良反应。胺碘酮导致的严重缓慢型心律失常或尖端扭转性室速，尤其是伴有血流动力学障碍的患者(无冠心病、心绞痛等使用异丙肾上腺素禁忌证)，异丙肾上腺素应作为一线治疗药物使用。

决奈达隆的不良反应及处理

不良反应

决奈达隆是苯并呋喃的一种衍生物，结构和药理作用类似于胺碘酮但不含碘，对器官的毒性理论上较胺碘酮低。决奈达隆被批准上市后陆续出现了一些肝功能衰竭的病例报告，虽然并没有直接的证据证明这种不良反应与决奈达隆有关，但是美国和欧洲的药品管理部门还是建议在接受决奈达隆治疗时，应定期复查肝功能。加之一些肺间质纤维化的报道，使得临床医生不得不重审该药治疗时的风险获益比。

处理方法

根据目前的报道，决奈达隆导致的一些轻微不良反应通过停药即可缓解，若出现肝功能损害或是肺部损害则需要立即停药观察，必要时需要与专科医生会诊处理。

总之，抗心律失常药物的发展相对迟滞，药物临床应用的安全性更是不容忽视，熟知这些常用抗心律失常药物的不良反应才能及时诊治，进而避免给患者的生命健康带来更大的损害。