6大医疗文件被清理！简政放权又进一步
2018-01-22 徐毓才 “看医界”微信号
1月19日，国家卫生计生委发布2018年第1号公告，公告公布了现行有效部门规章91项目录，将继续执行；决定不再作为部门规章纳入规范性文件管理的文件目录6项，包括《医疗机构设置规划指导原则》、《医用氧舱临床使用安全技术要求》、《妇幼保健机构评审实施规范》、《乡（镇）卫生院评审标准》、《医院乡（镇）卫生院评审结论判定标准》、《医疗事故分级标准（试行）》六项，实际上就是废除这6项规章。
1月19日，国家卫生计生委发布2018年第1号公告，公告公布了现行有效部门规章91项目录，将继续执行；决定不再作为部门规章纳入规范性文件管理的文件目录6项，包括《医疗机构设置规划指导原则》、《医用氧舱临床使用安全技术要求》、《妇幼保健机构评审实施规范》、《乡（镇）卫生院评审标准》、《医院乡（镇）卫生院评审结论判定标准》、《医疗事故分级标准（试行）》六项，实际上就是废除这6项规章。
这也是国务院各有关部门按照国务院规定，梳理权力清单，每年必须完成的一项例行工作。
据公告称，此举旨在推进政府职能转变和行政审批制度改革，深化“放管服”改革，切实维护法制统一，推进依法行政。
由此可见，本次取消6项部门规章有两大看点，一是深化“放管服”改革，二是维护法制统一。那么这6项规章有什么不合时宜的，与当下政策发生了哪些“冲突”？又与哪些法律法规有了不统一呢？
笔者试举三处予以说明。
1、医疗机构规划，对社会办医已经不合时宜
众所周知，近几年来，随着政府职能转换和新医改的深化，国家在社会办医方面政策频出，特别是对于社会办医疗机构设置和准入方面步子更大。
截至目前，一方面医疗机构的审批权明显下放，不管是民营医院还是公立医院，200张床位以下的医疗机构，审批权全部下放到县级。另一方面医疗机构规划布局的管制也有很大松动，中医诊所取消审批改为备案，诊所之间不再有布局限制。不久前，国家已经批准在上海浦东进一步放开社会办营利性医疗机构的床位限制逐步改为由医疗机构自主决定。
而1994年9月5日卫生部发布并开始实施的《医疗机构设置规划指导原则》中规定，各级地方卫生行政部门制订当地《医疗机构设置规划》要按本地《指导原则》进行，合理配置各级各类医疗机构，充分利用有限的医疗卫生资源，将各级各类、不同隶属关系、不同所有制形式的医疗机构统一规划设置和布局。医疗机构服务半径适宜，交通便利，全局合理，易于为群众服务。这里“各级各类、不同隶属关系、不同所有制形式的医疗机构统一规划设置和布局”，实际上就要求必须把“诊所”，包括“中医诊所”纳入“统一规划和布局”，而且医疗机构之间必须有“一定”的距离，这才叫“半径适宜”。
在医疗机构设置应遵循的主要原则中，指出“医疗机构应坚持国家和集体举办为主，个人和其他社会团体举办为补充的原则”，这一点在2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，也就是新医改方案里已经有新的表述，即“坚持非赢利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗卫生服务体系”，在这一点上，已有很大不同。
最根本的是2016年7月国家卫生计生委为贯彻落实《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）的通知》已经制定了新的《医疗机构设置规划指导原则（2016-2020年）》，这个新的规定，就是对1994年公布的《医疗机构设置规划指导原则》的修订。
2、乡镇卫生院评审早已被废止
早在2002年国家准备启动的新的一轮医院等级评审工作提出，医院等级评审实行“三级五等”，即三级、二级、一级三个级，三级、二级医院各分甲、乙两等，一改过去比较复杂的“三级十等”制（三级、二级、一级医院分别分甲、乙、丙3等，三甲以上还有一个“特等”），也就是说，作为一级医院的乡镇卫生院是不分等的。
但为了有重点推进乡镇卫生院提升服务能力，在乡镇卫生院评审中，各地继续沿用卫生部1997年9月1日发布的《乡（镇）卫生院评审标准》和《乡（镇）卫生院评审结论判定标准》，卫生部也是睁一只眼闭一只眼。各地创造出来的花样也是很多，有的地方改称为乡镇卫生院技术等级认定，不说是等级评审，有的地方分“合格”和“不合格”，有的地方分为甲等、乙等、不合格，不一而足。还有的地方不断宣称，县级医院上三甲，乡镇卫生院冲二甲，似乎只有上等达标才是建设，才是提升服务能力的有效办法。估计还是一个“利”字。
其实，2011年7月原卫生部等5部门关于印发的《乡镇卫生院管理办法（试行）》（卫农卫发〔2011〕61 号）对于乡镇卫生院只分为中心卫生院和一般卫生院，并没有规定要分甲等、乙等两个等级，也没有要求进行等级评审。但在2011年9月，原卫生部印发的《医院评审暂行办法》对评审结论规定为“各级医院评审结论分”，这实际上就允许乡镇卫生院评审也分甲等、乙等与不合格。
由此可以看出，在乡镇卫生院管理国家卫生行政管理部门实际上一直比较模糊，希望这次废除，能够理清思路，建立一个更加科学定型合理有效的提升乡镇卫生院服务能力分管理与评价办法。
3、医疗事故分级标准与其他规定有冲突
伴随《医疗事故处理条例》2002年9月1日开始施行，《医疗事故分级标准（试行）》也随之诞生。作为配套处理医疗事故的规章，在10多年的实践中起到一定的作用。然而，由于《医疗事故处理条例》作为行政性法规的先天不足和生不逢时，一出生就被出现被边缘化的危险。最高法一个“参照”，一个《关于民事诉讼证据的若干规定》以及2004年5月1日开始实施的“人身损害赔偿的司法解释”，直接将《医疗事故处理条例》打瘫。以至于多年来，在医患纠纷处理方面“鉴定”与“赔偿”双轨制并行，进一步干扰了医疗纠纷处理，也在医患矛盾发生发展过程中起到了不可推卸的坏作用。
直到2009年，国家在起草《侵权责任法》的过程中，最后将“医疗损害责任”作为一章增加进去。经过7年多是司法实践，去年12月13日最高人民法院才出台了《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《司法解释》）并于次日起施行。
《司法解释》规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：（一）实施诊疗行为有无过错；（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；（三）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；（四）医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；（五）患者损伤残疾程度；（六）患者的护理期、休息期、营养期；（七）其他专门性问题。
在这一司法实践过程中，《医疗事故处理条例》尽管并没有被废除，但实际上越来越被边缘化，而由于在对医疗行为是否存在过错以及过错参与度，患者受损害程度以及与医疗过错行为的因果关系等方面进行鉴定时，“患者损伤残疾程度”是一个重要方面，而目前评价标准又不止一个且互相有“冲突”，因此有必要对其中某一规定予以废除。
具体有哪些呢？比如《医疗事故分级标准（试行）》 中对“单侧下肢膝上缺失，可以装配假肢”是按照“器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理”认定为“三级丙等医疗事故”的例举情形之一。而按照《医疗事故分级标准（试行）》“医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级”，这种情形对应的是九级伤残。但在国务院《工伤保险条例》将“一下肢在膝关节以上缺失或一下肢完全丧失功能”其他五种情形并列作为五级伤残来认定的，这样就导致赔偿标准和数额出现不一致，给医患纠纷依法处理带来难度。
总之，清理过时的规章，实际上既是清理路障，有利于行政的合法性和规范化，也是避免政策打架与产生比必要的法律歧义，有利于政府法制建设和社会和谐，对于保护行业健康发展与人民群众利益都是非常重要和必要的。
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