超声评估内膜容受性，查什么？报告单怎么解读？

胚胎质量、子宫内膜容受性及胚胎与内膜之间的同步是影响妊娠结局最主要的三大因素。随着胚胎培养技术的不断改进及植入前遗传学筛查（PGS）技术的开展，优质胚胎的获取得到保障。因此，子宫内膜容受性在胚胎着床中的作用显得尤为重要。如何合理、客观地评价子宫内膜容受性一直是备受关注的问题。

一、子宫内膜容受性概述

1、定义

子宫内膜容受性指母体子宫内膜处于一种允许囊胚定位、受精卵黏附、穿透并诱导内膜间质改变从而导致胚胎植入的状态，受到严格的时间和空间限制，这个时间段称为“种植窗”。通常在月经周期第20～24日，排卵后6～8天，或受精后5—7天。

2、影响因素

①内分泌因素：如母体雌二醇/孕酮比值失调。糖尿病、肥胖、子宫内膜增生、胰岛素抵抗等等。

②炎症或损伤：破坏了内膜组织结构和功能，导致内膜过薄，对雌激素及血管活性药物反应降低；宫腔瘢痕粘连、宫腔变形、狭窄或闭锁等。

③医源性因素：辅助生殖技术的常用控制性超促排卵（COH）方案也是引起内膜容受性降低的重要原因之一，降调期运用促性腺激素释放激素-a（GnRH-a）抑制内源性及早发性促黄体生成素（LH）峰值的产生，以募集更多的卵泡，而促排卵期促使众多卵泡在短时间内迅速发育。排卵后由于黄体功能不足，子宫内膜发育迟缓，子宫内膜的孕激素受体浓度偏低，影响了子宫内膜容受性，常常降低胚胎着床率。

④解剖结构因素：粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫畸形如子宫纵隔等。

⑤子宫血流灌注不足：盆腔炎性疾病（PID）、输卵管积水、血栓性疾病、自身免疫性疾病、高血压、糖尿病。

⑥子宫内膜异位症：卵巢子宫内膜异位症、子宫腺肌症、腹膜子宫内膜异位症、深部浸润型内异症。

⑦基因异常：研究发现在分泌中期与种植前期的内膜容受性相关的上调基因52个，下调基因5个，随着全基因组计划的发展，会有更精确的检测方法（内膜容受性阵列）显示个体胚胎的内膜容受性状态，计划新一代测序平台结合快速、无痛、微创技术，达到诊断治疗目的。

二、子宫内膜容受性评估的意义及方法

1、评估意义

评估子宫内膜容受性有什么意义呢？内膜容受性良好，预示胚胎移植成功率高，可按照周期计划进行；若内膜容受性不良时，可取消新鲜胚胎移植周期，改用胚胎冻融技术，待内膜容受性改善后再进行移植，以提高胚胎利用率，增加临床妊娠成功率。对于复发性流产和反复移植失败的及时干预，可以增加妊娠率和移植成功率。

2、评估方法

子宫内膜容受性评估方法有很多，包括子宫内膜活检、胞饮突、蛋白检测、基因检测、超声监测。超声检查无创方便，可重复，实时监测，可预测。是子宫内膜容受性检查的重要办法。

超声参数目前是临床评估围着床期子宫内膜接受胚胎着床能力的主要参考。3D技术同时评估子宫形态、宫腔容积、内膜厚度和类型等【遵循子宫形态学超声评估（MUSA）专家共识】，方法准确客观；内膜血流、血管血流及指数取决于仪器性能。超声相关测量指标的改善对于判断子宫内膜容受性是否提高具有重要意义。

三、子宫内膜容受性超声检查

1、检查时间及适应症

①超声检查时间：排卵期、移植前1天，排卵后7～8天。

②检查适应症：胚胎移植术前、反复移植失败、复发性流产、子宫内膜受损等。

2、检查项目

单一的指标不能说明全面的问题，超声评估子宫内膜容受性的指标如下：

解剖学参数：子宫内膜厚度、内膜容积、内膜类型及回声均匀性、子宫内膜肌层结合带、内膜蠕动。

生理学参数：子宫内膜-内膜下血流，血流参数，包括内膜和内膜下血流灌注的血流参数血管化指数（VI）、血流指数（FI）、血管血流指数（VFI）。血流分型、子宫动脉多普勒频谱（血流参数：PI、RI、S/D）、子宫螺旋动脉多普勒频谱（PSV、PI、RI、S/D）。

可以从多方面地评估子宫内膜，找准胚胎植入时机，提高胚胎着床率。对复发性流产有重要的指导意义。

①内膜厚度

非绝对指标，因为种植窗时机受多因素影响。

子宫内膜测量：距宫底内膜缘10mm左右测量厚度。

《辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识》2018：临床上推荐当子宫内膜厚度＜7mm时被称为薄型子宫内膜。种植窗内膜最佳厚度：8—14mm。

②子宫内膜类型

Gonen标准可以分为3种类型：

A型：典型三线型或多层子宫内膜，两条外层和中央线为强回声线，外层与子宫腔中线之间为低回声或暗区；

B型：宫腔内两条外层线之间为均一的中等强度回声，子宫腔强回声，中线断续不清；

C型：均质强回声，无子宫中线回声。

取卵日或HCG日A型内膜提示内膜种植率和临床妊娠率显著高于B型和C型内膜。

③子宫内膜血流

Applebaum分型法将子宫内膜及内膜下的血流分布情况分为4型：

0型－肌层有血流信号。

I型－血管穿过子宫内膜外侧低回声带，但尚未及内膜高回声外缘。

Ⅱ型－为血管穿过内膜高回声外缘，但未进入内膜低回声区。

Ⅲ型－为血管进入内膜低回声。

有研究认为：

内膜血流未探及：此类患者妊娠率低，一旦妊娠往往结局不良。

内膜血流稀少：此类患者有一定妊娠率，血流改善，妊娠率提高。

内膜及内膜下均可见到血流信号：此类患者妊娠率及活产率高。

④超声血流参数预测

三维能量多普勒超声用于评估低流速血管的血流比彩色多普勒超声敏感，能改善小血管血流灌注的检出，生成内膜三维能量多普勒血流参数，这些表示内膜的血管及血流的丰富程度。

血管指数VI：表示选取区域内有多少血管被检测到。

血流指数FI：是指选取区域血流密度，表示单位时间内有多少血细胞通过。

血管化血流指数VFI：是血管分布和血流密度的结合。

三者量化值越低，血流灌注差，影响胚胎着床。

超声血流参数预测妊娠结局的指标众多，尚未观察到较一致的预测价值最好的指标。因此，单一超声参数对子宫内膜容受性的预测价值有限，联合多种超声参数预测妊娠结局至关重要。

⑤子宫内膜容积

因为二维超声测量的子宫内膜厚度仅为子宫纵切面上的最大垂直距离，无法反映除纵切面以外的内膜情况，三维超声容积指标可以全面观察子宫内膜各个切面，且有高度的可重复性和精确性。

Raga等将72个周期根据移植日子宫内膜容积分为＜2 ml组，2~4 ml组和＞4 ml组，研究表明内膜容积＜2 ml组妊娠率明显降低，内膜容积＜1 ml的周期未获得妊娠。Zollner等研究显示，当界值定为2.5 ml时，其阴性预测价值达90%。

综上，大部分研究支持内膜容积对妊娠的阴性预测价值，即必须达到2.0～2.5ml以上才会有妊娠。

⑥内膜蝠动波

是指子宫内膜的不同部分沿某一方向依次收缩，类似波的传导，源于子宫内膜下的平滑肌收缩。文献报道，移植日内膜蠕动方式与妊娠结局密切相关，移植日正向运动或相对静止，子宫内膜容受性较好，易于胚胎着床。

蠕动类型：

无运动：子宫内膜处于静止状态。

正向运动：子宫内膜节律性地由宫颈向宫底运动。

负向运动：子宫内膜节律性由宫底向宫颈运动。

相向运动：宫颈、宫底子宫内膜同时收缩。

不规则运动：子宫内膜运动无节律性和方向性。

移植日，蠕动波＞3次/分，移植成功率下降。

⑦子宫动脉血流

子宫动脉常规血流评估参数包括收缩期血流速（PSV）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI），收缩期最高血流速/舒张末期最低血流速（S/D）。临床常用的容受性监测指标为子宫动脉PI、RI、S/D。

大部分学者认为，当PI＞3时，种植率和妊娠率显著降低。Steer等在相关研究中，根据移植日PI值差异将研究组分为低阻力组（PI：1.0-1.99）中阻力组（PI：2.0-2.99）高阻力组（PI＞3.0），结果显示中阻力组具有最高移植成功率及临床妊娠率，而高阻力组无1例妊娠；另外研究提示hCG日子宫动脉血流高RI值或者舒张期血流消失，相应移植率均减低；Khan等进一步证实，当子宫动脉PI＞2.8时，IVF-ET周期妊娠率几乎为零。

移植日血流阻力对预测妊娠有明显效果。而早期观察更为有效。有研究认为在增生早期妊娠组与非妊娠组子宫动脉RI值就已经存在差异，增生期子宫动脉高RI值提示内膜容受性较差。

也有研究认为，单纯应用RI及PI预测子宫内膜容受性不具备显著实际意义，可能源于子宫动脉供应整个女性内生殖系统血流灌注，存在较多分支，这些分支血流主要供应子宫肌层，并与卵巢血管之间存在侧支循环，不属于内膜的直接供应血管。

除了种植率及临床妊娠率，月经周期子宫动脉血流参数可能与自然流产率相关。

Habara等对49例不明原因的重复流产患者进行研究发现，试验组于黄体中期测定平均子宫动脉PI值为2.44，与正常对照组2.19比较具有显著差异，认为子宫动脉PI增高可能与不明原因复发性流产相关。

子宫动脉PI＞3.3，RI＞0.95或舒张末期血流缺失，预测着床的可能性很低。

在妊娠期，随孕周增加，子宫动脉血流量同步增加，PI、RI显著下降。充足的血运有助于子宫内膜的良好发育，为着床提供良好的环境及足够的营养保障。

综合上述研究表明，子宫动脉血流参数对内膜的容受性具有一定的临床评价，一般认为，子宫动脉PI、RI降低，反映组织的血流状况良好；相反子宫动脉PI、RI增加，组织血供减少，提示内膜容受性较差，临床妊娠率校低。

监测子宫动脉血流参数评价子宫内膜的容受性，有助于确立试管移植的最佳时机，指导用药，提高妊娠率，减少多胎妊娠及不良妊娠的发生。