冉峰：压缩还是移除？浅论减容是否成为血管准备的**手段？

近年来，下肢动脉疾病腔内治疗技术飞速发展，新型腔内医疗器具不断涌现。血管准备手段日益丰富，就继续采用球囊扩张以“压缩”的方式进行血管准备或选用新型减容设备以“移除”的方式进行血管准备的争论愈加激烈。在第五届下肢动脉腔内治疗新技术峰会（LETS 2020）上，来自南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科的冉峰教授就“压缩还是移除？浅论减容是否成为血管准备的首选手段？”这一问题，发表了自己的观点。

股腘动脉因其独特的解剖结构，受力较为复杂，该部位病变的治疗极具挑战，也对下肢动脉疾病的治疗提出了更高的要求。下肢动脉疾病腔内治疗领域历经数十年的发展，治疗策略逐渐丰富，由最初的单纯球囊扩张、金属裸支架的应用，逐步扩充药物涂层球囊（DCB）、新型球囊以及减容设备。近年来，下肢动脉疾病腔内治疗理念更加完善，“抗内膜增生”、“顺应变化多样的复杂解剖形态”、“尽量避免植入支架”、“预防支架断裂或支架内再狭窄”等被越来越多的血管外科医师提及，充分血管准备的概念深入人心。

多种血管准备策略

1、球囊扩张术

球囊扩张术（PTA）是通过压缩的方式获得管腔，是最常用的血管准备手段之一。但是需要注意的是，球囊扩张的过程中会对血管壁产生扭转的剪切力、径向支撑力以及纵向拉伸，进而导致限流性夹层，严重影响远期疗效。此外，球囊扩张术还需考虑弹性回缩的问题。研究显示普通球囊扩张术术后1年再狭窄率为63.5％。而新型球囊如非顺应性球囊、刻痕球囊、巧克力球囊等的出现丰富了血管外科医师的可选项，同时极大的降低了术中限流性夹层的发生率，实现更加安全的管腔获得，提高远期通畅率。

2、DCB

DCB是利用所载药物抑制中膜平滑肌细胞增生，减轻内膜增生所导致的再狭窄，需注意其获得即刻管腔的原理与PTA类似。Thunder、FemPac、Pacifier等多项研究均显示DCB术后6个月靶病变管腔丢失率显著低于PTA；在不同病变长度的亚组中（7.5～14.7 cm），12个月TLR发生率低于PTA；而一期通畅率显著高于PTA。但是，IN. PACT Global研究的CTO、严重钙化和长病变队列结果显示在复杂病变的处理中，DCB术后可能需要更频繁的应急支架植入，约为40.4％～51.4％。

3、减容技术

减容是指利用机械手段进行血栓或斑块移除，其目的是获得更多的管腔、减少药物传输的障碍、降低限制血流的夹层发生率，其设备包括TurboHawk、SilverHawk、Jetstream等。DEBELLUM研究显示，钙化病变会增加6个月远期管腔丢失率，PTA术后6～12个月再狭窄的发生率为40％～60％；而对于重度钙化病变，SilverHawk术后1年的一期通畅率为69％。DEFINITIVE Ca++试验表明定向斑块切除术（DA）联合栓塞保护器治疗钙化病变，支架植入率仅为4.1％，限流性夹层的发生率仅为1.5％，疗效令人满意。

4、联合技术——DAART

一项前瞻性、单中心研究纳入53例PAD患者（TASC B和C级，平均病变长度为7.9±3.5 cm）结果显示，DA术后3年一期通畅率仅为50％，而辅助通畅率（DA联合PTA和/或支架-PTA）为75％。DEFINITIVE AR研究显示DAART（DA联合DCB）治疗重度钙化患者的12个月的通畅率和管腔获得均高于单纯DCB。

总　结

总的来说，POBA血管准备的基础手段，提供器械输送通道。而新型PTA设备的出现提供了更安全的管腔准备策略，更充分的管腔获得同时降低限流性夹层的发生率。减容技术能够暴露真实血管，提供更充分的管腔准备；与DCB联用，极大促进了药物的发挥效果，提高远期通畅率（表1）。


表1. 多种管腔准备策略的特点

股腘动脉血管准备的选择经验

短段病变、钙化严重病变：首选 DA＋DCB；次选 PTA＋DCB＋Spot stenting或PTA＋DES。

长段病变：推荐DA＋DCB或PTA＋DES或PTA＋DCB＋(Spot stenting)。

支架内再狭窄：推荐DA＋DCB；或PTA＋DCB(spot stenting)或PTA＋STENT GRAFT。