病例分享：这一次，肺原位癌被我切了肺叶？反转来了！

前言：对于影像上考虑原位癌的话，我是坚决反对肺叶切除的。但近日有位结友术前我考虑微浸润性腺癌可能性大，不能排除原位癌，但仍然直接给他切了肺叶，为什么？术中冰冻切片示原位癌，但最后反转来了！大家一起来看看临床的思路决策与剧情的反转。

病史信息：

结友于2023年3月查出左肺下叶背段小片磨玻璃影，前次叫我会诊时，我认为肿瘤的可能性大，但基于病灶密度还低，首次发现，建议先予以抗炎治疗后间隔4-6周复查再决定。近日复查后病灶没有吸收好转，所以建议其手术。

影像展示与分析：

先看2023年3月病灶情况：

左下叶很淡的磨玻璃影，整体轮廓好像还是比较清，内部有少许空泡征，但瘤肺边界不是太典型清楚的磨玻璃肺癌之表现。关键是密度低、首次发现，宜先随访下，或加抗炎治疗下再复查。

左下叶外基底段比较靠背段的位置可见另一磨玻璃结节，轮廓比前者清，密度比前者高，相对更符合恶性表现，但还小，同样等复查后再定夺。

2023年5月复查情况：

病灶1出现，轮廓显糊，磨玻璃密度，整体轮廓较清，但瘤肺边界欠清，有血管显得异常增粗。

病灶磨玻璃密度，内部有血管发出分支，且血管穿行并显得较为僵硬。

病灶内部出现少许小空泡样征，整体轮廓较清，具体边界欠清。

感觉有的边缘有分叶的样子。

灶内血管显得毛糙和异常增粗，邻近血管也有发出微小分支走向病灶。

较为边缘部分也是磨玻璃密度，并有小点状密度增高影。

上图已经病灶边缘处，也是淡磨玻璃影。

病灶2出现，磨玻璃密度，轮廓与边界清，中间有点状高密度。

密度显得较前面层面高，轮廓与边界甚清，内部有点状高密度。

高密度成分好像占比也不小。

边缘显得有点毛糙。

似乎有小毛刺样征。

病灶边缘部分的样子。

再看靶扫描重建的图像：

病灶1轮廓清，中间有许多小空泡，显得像蜂窝状。

整体轮廓较清，灶内血管杂乱穿行多，血管壁毛糙，空泡征明显。

病灶2有微小血管进入，有实性成分，有毛刺征，整体轮廓与边界清。

病灶1此角度见到血管发出分支进入，表面浅分叶以及瘤肺边界其实还是挺清楚的。

病灶2明显异常增粗进入的血管。

病灶2混合密度，有细毛刺征，有偏实性成分，整体病灶内密度显得杂乱不均。

病灶2的实性成分以及小血管进入并异常增粗。

病灶2显得杂乱密度的混合磨玻璃灶。

影像判断：

左下两处病灶，消炎并随访无好转。只看普遍平扫感觉病灶1密度过淡，瘤肺边界欠清，似乎不一定是肿瘤。但从靶扫描重建的影像来看，有些视角看显示出明显的浅分叶、血管征、血管穿行以及血管异常增粗，并有空泡征，瘤肺边界也不像平扫那样不太清楚，其实还是挺清楚的。这个病灶应该是个肿瘤性的病灶，从密度来看像原位癌或不典型增生，但从血管征、血管穿行与灶内血管壁毛糙和异常增粗来看，要加一级，即大概率会是微浸润性腺癌，运气不好也可能会是浸润性腺癌贴壁为主型；病灶2虽然小，但它的密度更高，也有血管进入，整体混合磨玻璃密度，至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌的腺泡型与贴壁型。

临床决策：

1、是否手术的考虑：如果只有病灶1，仍可随访，毕竟密度还不高。但因数有病灶2在，这灶难说也可能是浸润性腺癌的，何况位置也不好，上面还有个病灶1比它大（只是密度没它高）。已经抗炎随访过无好转，是可以考虑手术干预了的。

2、是否一并处理两个病灶：由于同在左下叶，病灶1考虑原位癌或微浸润性腺癌，病灶2考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌，所以要处理必该一并处理的。

3、手术方式的考虑：病灶1虽然报告说是背段，其实是在邻近基底段的位置的，单纯背段切除切缘不够的；病灶2虽然看去应该在外基底段，也是靠近背段侧的。如果勉强联合肺段切除，大概要切除背段+外基底段+部分前内基底段+部分后基底段，当然真要这样做，需要术前三维重建并规划，但大概率只留少许后基底段与少量前内基底段，甚至也不一定能如愿。所以考虑直接切下叶。

手术结果：

浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了胸腔镜下左下叶切除术。

病灶1切灰略灰白，没有包膜，质稍硬。

病灶2切面灰白，质硬，较为致密。

术中快速切片示病灶1原位癌，病灶2产生粘液的肿瘤，倾向考虑细支气管腺癌。

这有点尴尬了！切了肺叶，主病灶是原位癌，次病灶是良性的细支气管腺瘤。不过位置确实不太好，切了也不亏，只是从医生判断的准确性角度以及切除的范围来看，心中有点失落，个人反而希望病灶2是微浸润性腺癌，这样的话，术前判断也较为准确，肺叶切除一个原位癌、一个微浸润性腺癌，也显得更为合理。

结果反转：

结友恢复非常顺利，对治疗结果也很满意。术后常规病理出来示：

病灶1是微浸润性腺癌，最大径1.5厘米；病灶2也是微浸润性腺癌，最大径0.8厘米，切缘阴性。

看到这个结果，我是长舒一口气！一来术前影像判断是正确的；二来肺叶切除也是合情合理的。

感悟：

肺结节的影像判断与病理结果是难以总是完全一致的，因为不同的病理类型在影像表现上会有交叉。医生要做的是判断性质是良性还是恶性，以及恶性情况下风险的高低，从而决定是否干预处理。在手术方式的选择上，能简单解决的应该首选简单的，将简单手术可解决的问题做成复杂的高难度手术，当治疗效果一样情况下显然不是最优方案。在多原发肺癌的处理上，主病灶的确定有时候比较难，你说如此例，主病灶算是病灶1还是病灶2呢？我的理解病灶2应该更受重视，虽然它小，但它密度高呀！一旦恶性，它的风险要比病灶1大。病灶1虽然个头大，但它密度低，风险相对小。当然在已经决定外科干预的前提下，处理主病灶时要兼顾次病灶，像这样在同叶，位置也不能简单楔形切除，年纪也不很轻，肺叶切除应该是合理的选择。