才29岁就记忆力减退？是自身性免疫性脑炎？还是……

小张，29岁，一年前同事发现他记忆力下降，才说了3天的事，他竟然不记得了，这种情况越来越多，工作上的事情需要同时反复提醒，小张才记得。今年2月时，小张的症状加重了 ，他经常反复询问同一件事情，还在熟悉的地方迷路。5月时，小张来到医院就诊，头颅MRI显示双侧侧脑室周围白质、桥脑背侧、双侧大脑脚、内囊后肢、胼胝体多发异常信号，考虑脑白质脱髓鞘病变。血皮质醇略低，ACTH正常。做了腰锥穿刺，结果提示脑脊液蛋白1 g/L（正常值：0.15~0.45 g/L），抗自身免疫性脑炎的抗体检测发现抗谷氨酸受体（NMDAR型）抗体阳性（1∶1），诊断为“自身免疫性脑炎”，经过甲强龙及丙球冲击治疗后，认知障碍不但没改善，反而出现肝功能损伤。

7月时，小张记忆力减退症状加重，来到某三甲医院就准，医生安排了相关检查，MMSE评分21分；MoCA评分17分。复查腰椎穿刺：蛋白，氯化物异常。8AM：ACTH高于正常值。4PM：ACTH高于正常值。头颅MRI：双侧侧脑室周围白质、桥脑背侧、双侧大脑脚、内囊后肢、胼胝体多发异常信号，病灶范围较前有扩大，部分强化。双侧肾上腺CT增强扫描：左侧肾上腺内侧肢略粗。脑组织立体定向活检显示，主要为大脑白质，水肿变性明显，可见较多泡沫样组织，个别血管周围淋巴细胞浸润。极长链脂肪酸检测，C26、C24/C22、C26/C22高于正常值。检查结果不容乐观，医生建议小张做基因检测，结果显示ABCD1半合子变异，诊断为肾上腺脑白质营养不良。

肾上腺脑白质营养不良（Adrenoleukodystrophy, ALD,）是一种由ABCD1基因变异导致的罕见遗传代谢病，会造成进行性肾上腺皮质功能不全或/及神经系统功能异常的X连锁遗传的过氧化物酶病。ALD可能在任何年龄发病，症状复杂多样，也因人而异。

多数为男性

肾上腺脑白质营养不良（ALD）是一种罕见的单基因遗传代谢病，主要由位于X染色体上（Xq28）ABCD1基因突变引起，导致过氧化物酶功能丧失，极长链脂肪酸（VLCFA）无法正常代谢，沉积于大脑白质和肾上腺，从而造成神经系统中白质的逐渐丧失和肾上腺皮质的退化。发病率约为0.5/10万-1/10万，其中95%是男性。

临床表现

1.典型临床症状为肾上腺皮质功能减低和脑白质髓鞘脱失引起的神经系统症状。

2.肾上腺皮质功能减低主要表现为全身皮肤与黏膜色素沉着，尤其在乳头、阴囊和皮肤皱褶处明显，伴易疲劳、食欲缺乏、体重下降等。

3.神经系统症状表现较为复杂，首发症状可为智力损害、行为异常。随着病情的进展，可表现为听力、视力进行性下降、步态异常、癲痫等。

诊断

该病的诊断主要依赖于临床表现、辅助检查及基因检测。

实验室检查：

血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）升高2倍以上；血皮质醇、24小时尿皮质醇、24小时17-羟皮质醇水平下降，提示原发性肾上腺皮质功能减退症。需影像学检查排除其他导致肾上腺皮质功能减退的疾病。

血浆VLCFA浓度增高是诊断疾病的重要生化指标。羊水VLCFA检测可用于产前诊断。

影像学表现：

CT表现为局限于脑白质的低密度蝶形病灶；颅脑MRI具有特征性改变，MRI的表现可以领先或与ALD症状同时出现，并随着病情的发展而发展。ALD典型的磁共振表现为双侧脑室三角区周围对称性分布的长T1、T2信号影，累及胼胝体压部，双侧病灶相连，部分呈蝴蝶翼样，病灶常起源于顶枕区，渐向前累及颞叶、基底节及额叶，向下扩延累及脑干。MRI T1对比增强与疾病进展呈强相关。

基因检测：基因检测发现Xq28的ABCD1基因突变是诊断X-ALD的金标准，并为诊断无症状和女性杂合子患者提供遗传学依据。

治疗

目前尚无有效的治疗方案，在疾病早期进行同种异体造血干细胞移植能有效阻止脑型ALD的进展，但这不会逆转或修复已存在的颅内病变建议。可在饮食方面限制富含VLCFA的食物摄入，可尝试进食罗伦佐油。肾上腺功能受损的患者，推荐使用睾酮和糖皮质激素替代疗法；盐皮质激素替代治疗；急性生理应激需应激剂量类固醇激素治疗。

参考资料：

1. 尤桦菁, 李洵桦. 成年男性行走不稳、记忆力下降及视物障碍半年——X连锁肾上腺脑白质营养不良[J]. 中国神经精神疾病杂志, 2020, 46(5): 318-320.

2. 平莉莉,包新华,王爱花,等. X连锁肾上腺脑白质营养不良89例临床特征及基因型/表型关系[J]. 中华儿科杂志, 2007, 45(3): 203-206.

3. 中华人民共和国国家卫生健康委员会.罕见病诊疗指南（2019年版）[J].中华人民共和国国家卫生健康委员会官网。

4. 刘桃桃 ,刘晓黎，曹立. 青年男性，记忆力减退10个月余——成年脑型肾上腺脑白质营养不良[J]. 中国神经精神疾病杂志，2022，48（2）：125-128.