Hepatology：肝脏硬度检测结果新认识

        每天，肝病医生都需要评价他们患者肝脏疾病的严重程度，用于预测病情和决定治疗方案。其中一个关键的预测指标是肝纤维化程度，这可以强烈预测患者未来发生肝癌和肝病并发症的风险(Gastroenterology 2009;136:138 –148; Hepatology 2011;53:1874 –1882)然而，肝纤维化程度的检查需要肝活检，这对于患者来说是一项有创、昂贵、较痛苦的检查。因此，在常规临床检查中加入肝活检检查以评估疾病进展是不切实际的(Gut 2010;59:969 –974)。
        近些年，采用瞬时弹性成像检测肝脏硬度成为一项很有吸引力的、无创检测肝纤维化的技术(J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1726 –1731)，它在检测不同肝脏疾病晚期肝纤维化和肝硬化时的准确性已经得到了证实(Gastroenterology 2008;134:960 –974; Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1027–1035; Hepatology 2010;51:454 –462)，该项检查的培训简单，重复性好。(Gut 2007;56:968 –973)。
       在一个典型的检查中，操作员需要对患者进行10次检查。根据制造商的提示，该项检查的可靠性标准是有效测量大于10次，成功率（有效检测次数除以检测总次数）小于60%，四分位间距与中位数比值（IQR/M）小于0.3。虽然参数的选择听起来合乎逻辑，但令人惊讶的是这个可靠性标准还没有被系统地评估过。
        在近来的一项研究中，Boursier等人对1 165例慢性肝病患者（798例为慢性丙型肝炎患者；21%有肝硬化）按照上述可靠性的标准检测了有效性。所有患者在接受肝活检3个月内进行了肝脏硬度检测。将肝脏硬度检测值采用传统的可靠、不可靠标准进行比较，F2、F3、F4期患者的整体精确度类似。用肝脏硬度检测预测不同肝纤维化分期，可靠检测的受试者工作曲线下面积为0.81-0.92，不可靠的为0.73-0.92，无显著差异。特别是成功次数和成功率不影响诊断的准确性。
        作者做了多变量分析，结果显示对所有分期，肝纤维化分期与肝脏硬度值中位数和IQR/M独立相关。基于这两个参数，他们提出了一组新的可靠性标准，将患者分为3组：
       1、 非常可靠：IQR/M≤ 0.10
       2、 可靠：IQR/M 0.10-0.30，或IQR/M>0.30且肝脏硬度值<7.1 kPa
       3、 可靠性低：IQR/M>0.30且肝脏硬度值≥7.1 kPa
       这三组患者中分类清楚诊断为肝硬化的比率分别为90.4%、85.8%、69.5%。采用新的标准，只有9.1%的检测结果属于可靠性低的。
       因此，由于其方便性和无创性，瞬时弹性成像检测肝脏硬度已经成为一种常用的肝纤维化测定方法，在一些国家已经将其作为一线慢性肝病患者的测定手段。关于瞬时弹性成像的使用还有2个主要的问题。第一，肥胖者常出现检测失败(Hepatology 2010;51:454 – 462; Hepatology 2010;51:828 –835; J Gastroenterol Hepatol 2011;26:300 –305)。这是由于剪切波和超声信号在肝实质中的传递不畅。随着新的XL探头的发展，它可以产生低频超声信号探测更深的肝组织。其结果是即使是肥胖患者，测量的成功率也可以高达90%(Hepatology 2012;55:199 –208; J Hepatol 2012;56:833– 839)。
        瞬时弹性成像的第二个问题是有相当比例的患者被认为检测结果不可靠。根据制造商包括了成功检测次数、检测成功率和IQR/M的可靠性标准，有10%～20%的检测被认为是不可靠的(Hepatology 2010;51:828– 835; J Gastroenterol Hepatol 2011;26:300-305; Gut 2012;61:409 – 415)。不可靠的检测不仅表示临床决策中的困难，而且也意味着这部分患者需要进行肝活检，这会增加医疗成本和患者的风险。因此，可靠性标准的有效性必须得到审核。
        到目前为止，最好的研究标准是IQR/M。在一个256例慢性丙型肝炎患者的研究中，只有28例患者肝脏硬度和组织学分期结果不一致(Hepatology 2009;49:1083–1089)。IQR/M是最强的不一致的预测因子，IQR/M<0.21的患者有7.4%不一致，IQR/M≥0.21的患者有15.1%不一致。Boursier等近来的研究结果类似，成功次数和成功率不影响检测的准确性。尽管如此，作者仍然建议每例患者进行10次检测，因为在他们的队列里很少有检测成功次数少于10次的患者。
       IQR/M是一个表示分散度的值。IQR/M值高意味着重复检测同一名患者，测量值之间差异（分散度）较大，提示除了肝纤维化分期以外，还有其他因素影响检测值。这可能包括探头定位不良，相邻肋骨或呼吸运动影响。无论如何，应重视IQR/M是一个比值。IQR/M高，可能是由于IQR高或肝脏硬度中位值低造成的。Boursier等研究清楚地表明，肝脏硬度值<7.1 kPa的患者，高IQR/M与临床的相关性不强。对这些患者，即使IQR/M是高的，肝脏硬度值的阴性预测价值足够高到排除肝纤维化晚期。
       总之，Boursier等研究扩展了我们对肝脏硬度结果解释的知识。因为瞬时弹性成像是无创、精确的检测，它可以应用于大多数慢性肝病患者。那些肝脏硬度值<7.1 kPa的患者，不管其IQR/M是多少，不大可能已经进展至肝纤维化晚期，在临床上可以放心地随访。1～2年内复查肝脏硬度检测去评价疾病进展情况。对于那些肝脏硬度值>7.1 kPa的患者，检测的可靠性取决于IQR/M，IQR/M<0.3的患者，临床治疗、监测肝癌、静脉曲张的决策是可靠的。肝活检仅适合肝脏硬度值>7.1 kPa，且IQR/M>0.3的一小部分患者。

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Determination of reliability criteria for liver stiffness evaluation by transient elastography.Hepatology,

Abstract
Liver stiffness evaluation (LSE) is usually considered as reliable when it fulfills all the following criteria: ≥10 valid measurements, ≥60% success rate, and interquartile range / median ratio (IQR/M) ≤0.30. However, such reliable LSE have never been shown to be more accurate than unreliable LSE. Thus, we aimed to evaluate the relevance of the usual definition for LSE reliability, and to improve reliability by using diagnostic accuracy as a primary outcome in a large population. 1,165 patients with chronic liver disease from 19 French centers were included. All patients had liver biopsy and LSE. 75.7% of LSE were reliable according to the usual definition. However, these reliable LSE were not significantly more accurate than unreliable LSE with, respectively: 85.8% versus 81.5% well-classified patients for the diagnosis of cirrhosis (P = 0.082). In multivariate analyses with different diagnostic targets, LSE median and IQR/M were independent predictors of fibrosis staging, with no significant influence of ≥10 valid measurements or LSE success rate. These two reliability criteria determined three LSE groups: "very reliable" (IQR/M ≤0.10), "reliable" (0.10< IQR/M ≤0.30, or IQR/M >0.30 with LSE median <7.1 kPa), and "poorly reliable" (IQR/M >0.30 with LSE median ≥7.1 kPa). The rates of well-classified patients for the diagnosis of cirrhosis were, respectively: 90.4%, 85.8%, and 69.5% (P < 10(-3) ). According to these new reliability criteria, 9.1% of LSE were poorly reliable (versus 24.3% unreliable LSE with the usual definition, P < 10(-3) ), 74.3% were reliable, and 16.6% were very reliable. Conclusion: The usual definition for LSE reliability is not relevant. LSE reliability depends on IQR/M according to liver stiffness median level, defining thus three reliability categories: very reliable, reliable, and poorly reliable LSE. (HEPATOLOGY 2013).