术中输血，患者突然心率加快，最终抢救无效，带给我们的教训是……

随着成分输血的开展和血液产品质量的提高，输血相关感染性并发症的风险已经大大降低，而非感染性并发症的问题却越来越突出。其中，输血相关性急性肺损伤（TRALI）已经成为输血致死的首要原因。

术中输血，患者突然心率加快

患者，男，63岁。因「无痛性肉眼血尿」入院，经检查诊断为「膀胱高级别尿路上皮癌，临床分期T3bN0M0」，拟在全麻下行「腹腔镜下膀胱肿瘤切除术」。

术中电刀伤及右侧髂内动脉，出血较多，遂中转为「开放膀胱癌根治术+原位回肠膀胱术」，并予以输血治疗。

输血过程中，患者突然出现心率加快、SaO2下降，听诊双肺大量湿啰音，吸痰吸出大量淡黄色稀薄液体，麻醉医师和外科手术医师考虑患者术中输液过多（术中失血4600ml，余出量5450ml，总入液量12510ml，其中输注红细胞26U、血浆2000ml、冷沉淀12U），不排除输液过多引起的急性左心衰，给予抗心衰治疗及加强气道护理等处理。

患者体征缓解不明显，考虑患者术中存在大出血、缺氧及急性心功能不全，术后转入ICU进一步监护治疗。

转入时查体：P 150次/分，BP 170/100mmHg，R 27次/分，SpO2 80%，神志呈麻醉未醒状态，口唇苍白，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿啰音，心律齐，四肢末梢凉，指、趾甲颜色苍白。

转入后立即行床边纤维支气管镜和相关检查，纤维支气管镜下可见气道内存在大量淡黄色稀薄液体，予以充分吸痰后气道仍有较多淡黄色液体；

动脉血气分析：PaO2/FiO2 180mmHg，BNP浓度250pg/ml，肺泡液蛋白质浓度55g/L，血清总蛋白浓度67g/L，白蛋白浓度43g/L，血浆胶体渗透压1.3mOsm/kgH2O，CVP 8cmH2O；

胸片：患者双肺大量渗出，心脏不大；心脏彩超：心脏解剖基本正常，LVEF 0.59。

结合患者既往心肺功能尚可，BNP浓度、CVP值、胸片、心脏彩超等结果，以及抗心衰治疗效果不佳，同时综合患者症状发生在输血期间，PaO2/FiO2＜300mmHg、SaO2≤90%、心脏彩超无左房压升高的临床证据，诊断考虑：TRALI。

最终患者病情危重，并发严重DIC，家属坚决要求放弃治疗，患者于4天后死亡。

TRALI的危害，不容小觑

TRALI具体是指输入血液或血制品导致的，以急性呼吸窘迫合并急性非心源性肺水肿为主要表现的临床综合征，主要发生在输血过程中或输血后6小时内。不过，也有发生在输血后6~72小时的报道，称之为迟发型TRALI。

美国FDA认为，TRALT是导致输血相关死亡的主要原因。然而在我国，TRALT仍然是被严重低估的输血不良反应，而且由于起病急、发展快、易误诊，临床误诊和漏诊率都很高。

就像文头病例中的患者，虽然积极抢救，却还是在短期内死亡，其中一个原因就是没有在早期得到正确的诊断。该患者一开始被误诊为容量过负荷，采取强心、利尿等措施，并在术中大量输注红细胞，反而使患者的病情继续恶化。

所以说，正确的诊断是处理的第一步，也是最重要的一步。

怎样诊断TRALI？

TRALI并没有特异性检查手段，诊断一般依赖于病史、临床症状与体征、检查结果（比如血气分析和胸片等）、以及临床医师自身的临床经验等，具体诊断标准为：

呼吸困难、低氧血症发生在输血或输血后6小时内；

没有循环超负荷的临床证据；

PaO2/FiO2＜300mmHg，或在常规吸氧情况下SaO2≤90%；

胸部X线正位片可见双侧肺浸润；

与其他急性肺损伤的危险因素没有时间关系，比如误吸、肺炎、有毒物质吸入、肺挫伤、严重脓毒症、休克、烧伤、体外循环或药物过量等。

此外，由于TRALI为排他性诊断，所以我们诊断时还要注意与一些疾病相鉴别，尤其是输血相关性循环高负荷（TACO）。

TRALI和TACO都与输血有关，而且都有急性肺水肿的体征，所以临床上两者很容易混淆。

TACO通常由输血过多、过快引起，患者多有颈静脉怒张、双肺湿啰音等体征，可以通过超声心动图、BNP和肺动脉楔压检测来区分。如果这些检查方法仍不能明确诊断的话，可以尝试予以利尿剂治疗，症状迅速缓解的患者考虑TACO的可能性大。

■ 输血过敏反应

主要是与出现呼吸困难的严重输血过敏反应相鉴别，输血过敏反应通常发生在输血后期或即将结束的时候，表现轻重不一，及时的抗过敏治疗效果显着。

■ 溶血反应

输血10~30ml就可以发生，患者多表现为寒战、高热、呼吸困难、腰痛等症状，严重者会出现少尿或无尿等急性肾功能衰竭表现，术中的患者会出现血压下降、创面出血不止。

出现TRALI，怎么办？

对于大多数患者，TRALI是自限性的，有着比其他急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征更好的预后，所以我们不仅要提高对TRALI的诊断意识，还要尽早予以处理。

目前，TRALI还没有特异性治疗手段，治疗的关键在于立即停止输血和对症支持治疗。对于轻度患者而言，只需要吸氧和常规处理即可，但对于重度患者，就需要采用机械通气、血浆置换等方法。

此外，解痉平喘、升压和抗感染治疗也被部分临床医师用于治疗TRALI。

不过这里要注意两点：

一是避免使用利尿剂，因为TRALI往往并非容量负荷重，使用利尿剂的话反而会使患者的血管通透性增加，造成组织间隙水肿，从而导致患者出现低血容量。不过对于存在循环超负荷的患者，还是可以使用的。

二是糖皮质激素，虽然有严重病例使用激素的报道，但考虑激素损伤内皮、加重感染等副作用，目前还是不主张使用的。