【协和医学杂志】重症医学科医院感染困境与破局

随着重症医学技术的不断发展，重症医学科的重症救治任务越来越复杂化，在充分体现重症医学价值的同时，其医院感染问题也日益凸显^[1-2]。由于环境和重症患者的特殊性，重症医学科的医院感染在发生发展的各个环节、病原菌突破机制、应对原则和具体措施方面具有其独特特点。

有学者认为，重症医学科医院感染增加、耐药菌占比升高等问题突出，是由患者病情过重以及被迫广泛使用高级抗生素所致，是重症发展的必然结果^[3]。但同时，部分团队通过集束化防控措施的有效实施在控制重症医院感染方面取得了显著成效^[4]。因此，厘清重症医学科医院感染的发生机制，探讨更合理和有效的体系化防控手段，对于控制其感染、减少救治成本、改善患者预后具有重要意义。

1 重症医学科医院感染的严重不良后果

1.1 摧毁救治成果

随着重症救治技术的不断成熟，早期“超重症”患者在重症医学科接受积极救治后往往能够获得一定程度的病情缓解。但若因防控不力引起医院感染，甚至发展为感染性休克，患者的脏器功能则会再次受到打击，恢复延迟或无法恢复，导致前期救治成果毁于一旦，病死率进一步增加^[5]。

1.2 造成严重社会后果

首先，“资源黑洞”。重症医学科的医院感染会进一步延长基础脏器功能和免疫状态相对低下的患者病程。特别是多重耐药、泛耐药菌感染，往往需要更高级别器官支持和更长周期的治疗，在增加患者痛苦和个人家庭经济负担的同时，极大增加了社会重症救治成本^[6]。随着重症医学科病原菌耐药问题的日益严重，抗生素的应用逐步升级，但由于种种原因，新药研发无法跟上细菌耐药的速度，未来可能陷入细菌感染无药可用的境地^[7]。   

其次，“技术黑洞”。重症医学科医院感染的普遍流行，使得诸如血液净化、体外膜肺氧合（ECMO）等重要有创生命支持技术的应用空间和价值受限；另一方面，以生存结局为导向的新技术的临床应用研究也可能因医院感染的普遍流行而出现利益冲突及选择偏倚，导致其发展受阻^[7]。

再次，“床位黑洞”。重症医学科医院感染的高发生率会导致患者治疗周期延长，床位周转率降低，出现相对性床位不足，使得早期重症患者无法获得床位从而错失最佳治疗时机，进而导致重症救治率整体下降^[8]。

上述问题的持续加剧必将进一步影响重症医学的学科发展，应引起广泛重视。

2 重症医学科医院感染关键环节与机制

众所周知，感染的基本环节是传染源、传播途径、易感人群，但因患者、环境、治疗手段的特殊性，重症医学科医院感染的上述3个环节又有其独特特点，梳理各个关键环节的特殊性，对于组织体系化防控具有重要作用。

2.1 传染源“火种”遍布

由于重症救治的特殊性，重症医学科患者需通过多个侵入性管道或线路进行监测及治疗，此过程可能导致整个床单元成为传染源“火种”，如果处置被病原微生物污染的体液或清理床单元时操作不规范，可造成其他物品和地面污染，扩大“火种”范围^[9]，一旦遇到适宜的宿主和环境，就会以“燎原”之势暴发感染。而在这些病原微生物中，耐药菌占比逐渐加大，已发展为重症医学科医院感染防控的核心难题。

耐药菌感染的发生机制包括如下方面：

2.2 多途径传播

重症医学科致病病原体可通过多种途径进行传播。

2.3 沾染、定植后感染

人一旦沾染致病微生物，即会启动体内一系列防御机制，例如，固有屏障的物理性防御，突破之后的全身免疫、局部免疫及局部微生态竞争机制等。但重症患者往往存在黏膜屏障功能不全，抗生素的不合理使用常导致其局部微生态失衡，加之留置侵入性异物等多种因素，有利于致病微生物的局部定植^[12]；分泌物集聚的孵化作用、菌落负荷的进一步增加可使感染灶发展为高浓度定植；最终，在频繁的医源性操作、物理屏障严重受损及全身免疫重度抑制等条件下，定植菌突破机体防御，形成全身感染。

3 重症医学科医院感染的特殊性

3.1 环境特殊性

现有模式下，重症医学科空间的封闭性、床位的高密度性、医疗器械使用和交叉使用的高频性，均可增加医院感染风险。环境清洁能否达标也是重要的影响因素，与患者直接接触的一切，包括床单元、地面、医疗器械、空气甚至是空气净化系统的清洁是否规范，均有可能影响重症医学科医院病原微生物的播散。

3.2 人员特殊性

重症患者的特殊性：重症患者的生理改变，特别是局部微环境改变及镇痛/镇静、虚弱等引起的分泌物积聚，滋生了致病微生物增殖孵化的温床。同时，侵入性监测和治疗造成的皮肤和黏膜屏障破坏，疾病的危重性及医疗干预可能导致的免疫障碍，使得细菌更易于侵入。对于已发生感染患者的安置与隔离、家属探视要求的落实情况与普通病房相比均存在明显差异。

重症医护的特殊性：与普通病房相比，重症医护每天接触患者及侵入性操作的机会大大增加，因此要更加严格地执行防护和隔离操作。但由于工作量较大、患者危重，重症医学科医护的职业倦怠及职业认同感与普通病房医护也存在明显差异，这些都可能影响其对隔离防护的执行力度。

3.3 治疗特殊性

重症患者的治疗是把“双刃剑”：镇痛/镇静是重要的患者基本治疗手段，但不合理的镇痛/镇静可能引起分泌物引流障碍；清除分泌物时的侵入性操作以及气管插管等侵入性管路在维持生命体征、协助监测和治疗问题的同时，又会对各种黏膜屏障造成直接破坏；抗感染治疗是常见的治疗措施，但不合理的抗生素使用又是重症医学科医院感染发生的独立危险因素。

且由于危重患者病情复杂，流行病学数据不完善且临床研究存在异质性，多数治疗方案都存在较大争议，不同团队间认识差异明显，因此对于治疗效果和转出时机无法做到客观量化。

此外，“超重症”患者通常需要更长的治疗周期，直接增加了患者在高风险环境的滞留时间，更易导致医院感染的发生。因此，如何把握治疗的时机和程度，平衡治疗中的矛盾，是重症医学科医院感染防控的重点与难点。

3.4 医疗特殊性

重症诊疗通常需要多学科团队协作，而不同团队的医院感染防控意识、执行力参差不齐，易形成“短板效应”，对整个监管环节提出了挑战。然而，对于不同团队间协作的管理、人员的培训、规章制度的建立和完善、分级督察的实施等，尽管近10年来发布了多部指南，却苦于落实难度大而无法发挥其应有作用。

4 重症医学科医院感染体系化破局

医院感染防控对于重症医学相关工作者来说无疑是老生常谈，但越是熟悉的概念越容易被忽视。其难度在于重新建立医务人员的敏感性，将扁平抽象的概念具体化，并切实应用于临床工作中。厘清医院感染防控的逻辑和环节，细化并落实到每个具体操作，重视宣传监管与考核可能是实现重症医院感染防控的有效途径。

4.1 灭“火种”

灭“火种”是首要措施，需从基础操作层面和管理层面双管齐下。

基础操作层面：

管理层面：

4.2 阻“传播”

阻“传播”是重要措施，主要包括：

4.3 防“孵化”

防“孵化”是补救措施，即在已出现病原菌传播定植后，采取补救方法作为最后一道防线，具体包括：

一方面对脓毒症免疫调控的时程变化和具体机制认识仍不足，需要继续推进机制层面的基础研究，发现更精准的生物标志物，借助人工智能技术，形成具有高特异性及敏感性的个体化诊断模型。另一方面，治疗手段仍局限于抗感染等一般治疗，需要在明确机制的基础上，进一步研发针对免疫调控的精准治疗方案。

除此之外，通过加强对病原学证据的筛查、对患者病情的评估、对抗生素使用指征的把握，使抗生素使用具有更强的证据支持，更少地依赖于经验，通过实现个体化诊疗，减少不合理的抗生素使用，减缓耐药进程。还要加强对各种侵入性操作的评估，避免因不必要的操作将定植菌送入脏器和血流引起感染，造成医源性损伤^[21-23]。

4.4 加强人员管理与考核

宏观上，针对重症医学科的医院感染课题均应从以上3个环节着手并形成体系化措施，但同时，医院感染防控需要多学科团队共同协作，因此加强人员管理与考核，从根本上解决这一“短板效应”才是决定其成败的关键^[21-25]。

4.4.1 提高全员医院感染防控意识

第一，应建立科室医院感染防控小组，明确责任人及其职责，加强对医院感染信息的收集、公示，并建立明确的奖惩制度。

第二，通过具体的优秀事例和反面教材，周期性对医院感染危害性、防控的重/难点进行宣讲，已有相应制度的科室可缩短宣讲周期，务必确保临床工作相关岗位的工作人员能够明确医院感染防控的基本操作规范，在日常工作中牢记工作要点。

第三，鼓励医护人员总结工作中遇到的问题，主动提出改进措施，加强对其他单位优秀事例的学习和借鉴等，从而提高全员医院感染防控意识。

4.4.2 统一医院感染管理与考核机制

医生、护士、各专科医务人员、医院感染防控部门、护工等应同等要求，严格考核^[26]，制定制度总则和不同岗位细纲，在掌握本岗位要求的前提下了解其他岗位医院感染防控特点，做到互相监督，协同管理，保障防控措施落到实处。细化考核形式和内容，通过考核掌握防控盲区，找准痛点有的放矢。

此外，积极促进重症医学科环境的改善，规划更加合理的床单元布局，制定以医院感染防控为导向的绩效考核方案，促进床位周转等均是保障体系化防控措施落地的重要举措。

5 小结

重症医学科医院感染对于患者、家庭乃至整个社会都是十分棘手的问题，需要重症医务人员在了解医院感染多环节复杂机制的基础上，针对其易发性，采取体系化的防控措施。同时，就患者个体而言，因病种、病程不同，需要突出治疗的个性化及精准化。因此，既要有体系化的防控措施，又需要针对不同患者的病情重点，坚定地落实精准防控。此外，只有通过多学科通力协作及行政部门的大力支持，严格落实医院感染防控的细节，才能使这一棘手问题得到妥善解决

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