专家讲堂：于生元教授：偏头痛诊疗进展（二）

文章主要内容

一、概述

二、流行病学

三、诊断

四、遗传学特点

五、发病机制

六、偏头痛的临床模型

七、偏头痛先兆期

八、治疗

九、结论

偏头痛先兆期

目前认为偏头痛先兆期的生理基础是皮质扩散性抑制（CSD）。而有关偏头痛发病机制的一个基本问题是：CSD是如何激活三叉神经血管系统，从而导致有先兆偏头痛发作的，目前尚不清楚。

在可能发生的一系列事件中，CSD会暂时打开神经元pannexin-1通道，导致炎症介质（如NO和前列腺素）释放，而这些炎症介质可扩张颅内动脉。人们猜测，这些过程可激活和敏化终止于颅内动脉血管周围间隙的三叉神经初级传入纤维。

治疗

治疗概述

分级治疗：初级保健医师启动和维持临床治疗；专科医师负责诊断困难或治疗无效者。

药物治疗：是主要手段。

非药物辅助治疗：①无创神经调节装置、生物行为疗法和针灸：有少量证据。②物理疗法、脊椎指压疗法或饮食疗法：证据很少或没有。

早期治疗

目的：缓解或终止偏头痛发作。

使用时机：头痛期的早期（即头痛仍然轻微时）使用。

药物：非甾体抗炎药（NSAID）、5-HT1B/1D受体激动剂曲普坦类药物、CGRP受体拮抗剂吉泮（gepant）类药物和5-HT1F受体激动剂地坦（ditan）类药物。共识指南反对在偏头痛治疗中使用阿片类药物和巴比妥类药物，原因是有不良反应和药物依赖的风险。

1. 非甾体抗炎药（NSAID）

应用广泛，疗效证据最充分的是乙酰水杨酸、布洛芬和双氯芬酸。

2. 曲普坦类药物是二线药物

目前在临床上应用的口服曲普坦类药物有7种：阿莫曲普坦、依来曲普坦、夫罗曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、舒马普坦和佐米曲普坦。

曲普坦类药物使用注意事项：

如果患者口服一种曲普坦类药物后，3次偏头痛发作均未治疗成功，建议换另一种。

如果口服曲普坦类药物可一定程度缓解疼痛，但效果不充分，临床医师可能建议将口服曲普坦类药物联用速效NSAID（如舒马普坦+萘普生钠）。

根据治疗后2 h内疼痛消除的患者比例，皮下给药的舒马普坦是最有效的药物疗法，但由于其费用较高，且不如口服曲普坦类药物普遍，因此其使用受到限制。因此，皮下给药的舒马普坦是在口服曲普坦类药物未能充分缓解疼痛的情况下使用。其中因呕吐或头痛迅速达到峰值而不能口服曲普坦类药物的患者例外。

临床医师应认识到药物过量导致头痛的风险。

3. CGRP受体拮抗剂吉泮类药物和5-HT1F受体激动剂地坦类药物

美国食品药品管理局已批准的药物：ubrogepant、瑞美吉泮（rimegepant）和拉米地坦（lasmiditan）。但因药物费用仍较高及个别不良反应（如拉米地坦用药后可伴发驾驶能力下降和驾驶能力无法评估的情况）而使用受限。

预防治疗

目的：降低偏头痛发作的频率、持续时间或严重程度。

使用时机：各国建议不同，对于每月至少2日有偏头痛发作，并且接受治疗后生活仍受到影响的患者，一般建议接受预防性治疗。

常用药物：抗高血压药（如β受体阻滞剂和坎地沙坦）、抗抑郁药（如阿米替林）、抗惊厥药（如托吡酯和丙戊酸钠）和钙通道阻滞剂（氟桂利嗪）。对于慢性偏头痛，托吡酯和A型肉毒毒素（保妥适）的疗效已得到循证医学证实。

新的预防性药物：包括针对CGRP或其受体的4种注射用单克隆抗体（eptinezumab、erenumab、fremanezumab和galcanezumab），随机试验已证实这些单抗在发作性和慢性偏头痛的预防性治疗中有效。其优点为：起效迅速，不良事件很少；其他类别预防性药物无效的患者也有效。尚有待研究的是：长期安全性需要更多数据支持；尚未与常用口服预防性药物进行比较。

预防性治疗注意事项：临床经验提示，使用口服预防性药物治疗2~3个月后、使用针对CGRP或其受体的单克隆抗体治疗3~6个月后以及使用A型肉毒毒素治疗6~9个月后可评估疗效及换成其他药物。

儿童和青少年偏头痛治疗

如果临床医师确定患儿需要接受偏头痛药物治疗，布洛芬是首选初始药物。如果布洛芬无效，可尝试使用口服曲普坦类药物，以及舒马普坦联用萘普生钠。

关于在儿童和青少年患者中使用预防性药物治疗（如托吡酯、阿米替林和普萘洛尔），目前支持证据较少。一项安慰剂对照试验表明，在预防8~17岁患者的偏头痛方面，托吡酯和阿米替林并未优于安慰剂。

生物反馈、放松和认知行为疗法等生物行为疗法可能对儿童和青少年患者有益。

结论

过去10年间，随着对偏头痛发病机制的新认识和基于机制的疗法的研发成功，我们对偏头痛基础机制的了解有所增加。

关于机制和药物治疗仍有不明确之处：偏头痛的确切起源、偏头痛阵发性和临床表现的基础机制、偏头痛特异性治疗药物的确切作用部位和作用模式。

今后需努力寻找新的药物靶点，并探索可预测每种靶向疗法对哪些患者有效的生物标志物。