如何提高临床路径病种出院人数？这家医院有高招
2018-04-03 尹璇、丘永明、肖纯、郭建兵 中国卫生质量杂志
临床路径是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到起到规范诊疗行为、加强合理用药管理、控制医疗费用、缩短平均住院日的目的[1]。作为诊疗过程标准化的质量管理工具之一，临床路径工作受到了各级医院管理者的重视[2]。2015年，卫计委《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》中明确提出，至201
临床路径是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到起到规范诊疗行为、加强合理用药管理、控制医疗费用、缩短平均住院日的目的[1]。作为诊疗过程标准化的质量管理工具之一，临床路径工作受到了各级医院管理者的重视[2]。
2015年，卫计委《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》中明确提出，至2017年底，三级医院50%的出院患者应按照临床路径管理[3]。某院是惠州市一所三级综合医院，在临床路径开展过程中亦存在着不少障碍，实施临床路径例数不高，即使实现了临床路径管理的病例，仍存在流于形式的情况，没有真正起到规范诊疗行为、合理用药的目的。因此，研究影响临床路径实施的因素，提高临床路径管理占出院病人的比例，规范路径管理模式，对规范诊疗行为、优化医疗资源有重大意义[4]。为解决此问题，我院组织相关职能部门，建立多部门联动机制，让各相关职能部门各司其职，共同监管。
1 现状分析
随着我国医疗技术水平的飞速发展以及国内外医疗技术交流的不断增加，目前我国医疗技术水平已经基本能够与国际水平相衔接，但医疗技术水平的上升不代表我们医疗质量就能与追赶上国际水平，而其中的瓶颈就是目前国内的医疗管理的水平还有待提升[5]。而临床路径作为规范诊疗行为、优化医疗资源配置的一种管理工具，对医院的医疗服务水平，甚至是医院经济效益的高低有重要意义，是现代化医院建设的重点环节。但根据目前我院临床路径管理的现状，一方面，院级层面对临床路径管理的重视程度不够，临床路径管理委员会构建欠完善，而且每半年一次的委员会对日常发现的问题无法实时解决，造成管理滞后。而院级管理的滞后，间接性带来了科级层面重视程度的欠缺。科主任不重视临床路径管理，导致病种选择不科学，部分符合诊断病种为疑难杂症，病情复杂，不适合进入临床路径管理，或为科室非常见病、多发病，一年难得纳入几例；路径制定者不重视临床路径管理，未能及时对临床路径实施过程中的细节问题及时作出修正，导致路径文本可操作性不强；个案管理员不重视临床路径管理，未对所有未入径病例进行监管，导致临床路径实施效果不佳；管床医生不重视临床路径管理，未积极主动学习临床路径相关知识，导致临床路径掌握程度不高，不能完全按照医院和科室的要求执行路径。
另一方面，因为多部门联动管理机制的缺乏，临床路径管理仅成为医院质控部门的职责， 但作为一个职能科室，势必存在局限性，无法真正起到规范诊疗行为的目的。虽然医生会按照现有文本表单执行路径内容，但表单的制定仍较为个性化，科室依照既往用药习惯，或人为加大住院时间范围，或人为扩大药物、检查选择的范畴，造成医师对药物或检查使用权利过大，失去了规范用药、合理检查的监管及引导，这种失控再加上一些外部商业因素的影响，也影响到了医疗总费用的增长。
因此，要提高参与人员对临床路径管理的重视程度，规范临床路径管理，建立多部门联动机制势在必行。
2 改进计划与落实
2.1完善管理组织架构
临床路径管理委员会是医院临床路径管理的最高机构，通过定期召开委员会议，按照医院整体发展的规划，对院内临床路径管理工作进行分析、决策。但是，委员会召开周期较长，通常为每年度1～2次，而且会上讨论的问题仅是一些大数据的分析及方案的审阅，并未落实到日常管理工作中，而且会议时间有限，不可能将临床路径管理方方面面全部涉及。
针对此情况，医院层面建立多部门联动机制，由质控科、医务科、药学部、护理部、行风部、经管科、统计室、病案室、医保卡共同组成临床路径指导评价小组，并赋予其权利等同于管理委员会，同时结合医院等级评审要求，定期组织指导评价小组成员召开联席会议，一方面负责追踪委员会决策的内容，检查落实情况；另一方面，负责临床路径日常管理工作。
同时，统一各部门价值观：临床路径是一种医疗质量的管理工具，对药学部规范合理用药，医务科、护理部规范医疗、护理行为，行风办提高患者满意度，信息科完善信息系统建设，经管科节约医疗成本等均有益处，从各部门自身利益角度出发，明确各自职责：即质控科负责统筹管理临床路径工作的总体执行情况、确定临床路径开展病种，组织审核新增病种，变更病种、文本修订内容、科室临床路径管理的日常监管；医务科、药学部、护理部分别负责审核新修订文本诊疗过程、合理用药、护理方面内容；行风部：负责临床路径病例满意度调查；信息科：负责临床路径软件的日常维护；经管办：负责从卫生经济学的角度分析临床路径执行情况。
2.2规范路径文本修订
临床路径是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，提高依从性，减少变异，控制费用，提高质量的作用。因此，临床路径的文本制定，既是年轻医务人员对病人实施诊疗方案的依据，也是医务管理部门对整个医疗过程进行监控与评价的标准，是决定其能否起到规范医疗行为的关键。多部门联动机制建立之前，某院文本表单多由科室自己根据实际情况制定，基于各种因素，其可供选择的用药范围往往较大，甚至将大部分可供科内使用的药物亦纳入其中，平均住院日定义较长，以减少变异的发生。
为改善此现状，规范路径文本制定，针对临床科室提出了如下要求：（1）各专科根据实际成立临床路径病种文本制定小组，每一个病种均有对应的文本制作小组，组长1 名，组员2-3 名；由组长牵头、组员协助制定科室临床路径文本交科室讨论审核；（2）各临床路径文本制定小组依据以国家卫计委发布的路径文本内容，参照国家或国际发布的专科病种最新诊疗指南或公认的专家共识（近5年），结合科室实际情况，重新修订各病种路径文本。
并且，重新定义了修订流程：即质控科负责收集国家卫计委发布的路径文本及惠侨提供的路径表单，交由各文本制定小组结合科室实际情况对拟定路径文本交科室讨论初审后，由质控科审核其格式规范合格后交由医务科、药学部、护理部、相关临床科室主任审核其诊疗规范、合理用药、护理操作制定是否合理，对涉及手术的病种另外交由麻醉科医生审核其麻醉方式选择及围手术期管理是否恰当，发现不恰当之处及时联系科室进行修改，并保留修订痕迹。修改合格后提交给质控科，质控科组织临床路径指导评价小组参与审核人员及科室临床路径实施小组共同讨论，确定路径文本。最后，再将提交临床路径管理委员会或委员会下设办公室审核通过。通过规范文本制定流程，从源头上杜绝不合理用药及不必要的检查，并将平均住院日列入合理区间，对超过文本要求的情况，均纳入变异，并要求科室按季度对变异情况进行分析。
2.3建设信息系统
某院自2012年开展临床路径工作以来，经历了纸质版临床路径管理到电子化信息系统管理的过程，仅依靠传统人工管理、纸媒传播的方式远不能满足临床及管理要求，需要利用信息技术优势为临床路径提供全方位的支持，提高工作效率和医疗管理水平[6]。因此，建设基于信息系统的临床路径管理应用模式是实施临床路径的必经之路。
为此，由质控科提出申请，信息部门执行，申请购进临床路径软件，通过与医生工作站医嘱系统、电子病历系统相融合，支撑临床路径工作执行。新修订的路径文本完成审核工作后，要求科室个案管理员将其嵌入系统后允许科室试行，发现问题由信息科负责管理的工程师及时与软件开发商联系，根据管理目标和临床需求持续优化流程、设置合理内容、完善信息系统功能，协调好管理规范与系统易用的关系，增强科学性和可行性，让临床路径真正成为既能提高工作效率、又能改善医疗质量的有效途径。
2.4建立考核机制
建设信息系统同时，临床路径指导评价小组制定并实施《临床路径管理工作推进方案》。对修订审核合格、并正式开始系统上线使用的参与文本制作小组成员给予现金奖励，按文本顺利完成出径病例者，月度统计具体例数奖励管床医生；并设置年终管理奖，对执行情况好的科室予以表彰；同时，对未按要求完成者，处于相应处罚。
科主任层面，将全院临床路径管理占出院病人比例的总指标分解到各临床专科，明确各科目标值，作为科主任考核内容之一。按季度对完成指标科主任进行奖励，未达标者进行重罚，并累积直至达到要求为止。
2.5监管路径执行质量
作为临床路径的执行者，临床医生是路径执行过程中的灵魂人物，其对临床路径的认识会直接影响路径执行的进度和效果。为保证路径执行质量，由临床路径指导评价小组制定《临床路径检查表》，将临床路径执行情况纳入《医疗质量与安全考核细则》中，从“知情同意签署”、“病案首页正确填写”、“文本表单执行”、“科室总结分析”四个维度进行量化，对科主任、管床医生及个案管理员进行考核，对不符合要求者予以扣罚，情节严重者列入“医疗质量与安全考核黑名单”管理，对进入黑名单者，除扣罚绩效奖金外，并予以全院通报批评及院长谈话处理。同时，质控科定期组织负责全院各科室负责临床路径管理的个案管理员进行培训，并要求做好科室传达工作，针对存在问题较多的科室，至科室开展点对点专题培训。通过对医生的培训、考核，提高临床科室对临床路径的重视程度，逐步转变固有的思维观念，让其了解临床路径实施对提高医疗质量、减轻患者负担的重要意义，并能规范科室诊疗行为，降低医疗成本，符合目前新医改形式下的政策要求，积极主动地按照路径的要求完成诊疗过程。
此外，对实施过程中发生的变异情况，要求其在病程记录中详细记录分析、处理等措施，以做好临床路径的标准修订、变异监控等关键环节的工作，及时反馈、矫正。在实施路径的过程中，护理部、药学部、医务科亦会对其护理、合理用药、诊疗行为进行监管、反馈，保证执行质量。
3 成效与讨论
自2016年第一季度开始实行多部门联动机制共同管理临床路径以来，经过1年的改进，该院临床路径由2016年第1季度的27个专业64个病种增加到2017年第1季度的30个专业84个病种，占出院病人比例亦由18.24%提升至33.67%，大大提升了临床路径管理的覆盖面。同时，该院全院的总平均住院日、平均住院费用、药占比、非医嘱离院率情况亦呈下降趋势。
在多部门联动方案实施1年后，该院临床路径管理体系趋于完善，管理的覆盖面逐步提高，医疗资源消耗情况逐步减少，药占比、非医嘱离院情况亦呈下降趋势，说明多部门联动在推进临床路径管理方面确实起到作用。
随着联动机制的成熟、完善，在多部门的联合参与、监管下，规范的诊疗行为逐渐成为一种习惯，医务人员不再觉得临床路径是流于形式的任务或者额外增加负担的工作，而切切实实能解决实际工作的问题，在优化医疗资源配置，提高诊疗行为的同时，也是帮助自身提高的一种工具和手段。从主观上调动医务人员开展临床路径工作的积极性，使之更愿意扩大临床路径的管理面，将更多的病种纳入路径管理，进入临床路径管理的病例数提高，总体的诊疗行为得到规范，医疗资源消耗逐步减少，医疗质量提升，达到持续改进的效果。但是，目前该院进入临床路径管理占出院病人比例为33.67%，符合达到卫计委关于2015年底三级医院30%以上的出院患者按照临床路径管理的要求[7]，但距离至2017年底三级医院50%的出院患者按照临床路径管理要求仍有一定差距，需继续鼓励科室加强开展临床路径管理，将更多的常见病、多发病种纳入；同时，根据该院制定的各科室分解目标，仍有部分科室未能按要求完成该项指标，需加强与这部分科室沟通，一方面加强培训、让其了解多开展临床路径管理的益处，鼓励其增加病种，另一方面严格落实考核，争取至2017年底全院50%以上病人均能进入临床路径管理。
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临床路径临床呵呵
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