剖宫产时机会性输卵管切除术的价值！

有越来越多的证据表明，高级别浆液性癌来源于输卵管，而该类型的卵巢癌是卵巢癌中最常见，也是预后最差的。作为卵巢癌的预防手段，机会性输卵管切除已迅速被人们接受。尽管机会性输卵管切除术在良性妇科手术甚至一些非妇科手术中的可接受性和可行性已经得到确认，但在剖宫产中进行机会性输卵管切除术的安全性仍存在持续关注，考虑到妊娠期间特殊的器官状态。这包括妊娠子宫的血管增多，可能增加剖宫产中出血和血管损伤的风险。其原因主要包括孕期子宫血供丰富，这可能会增加剖宫产时失血及血管损伤的风险。

Rufin等的一项基于人群回顾性队列研究发现，与剖宫产时输卵管结扎相比，机会性输卵管切除的围手术期并发症较低，且两组间术后差异也不明显。以此证明剖宫产时行机会性输卵管切除术是安全的。

此研究共纳入了18184名患者，规模之大使该研究更具价值。尽管结果令人信服，但除去已知的局限性，仍有以下两点值得关注。首先，失血量，这是最让人关注的一点。在此研究中未正面提及，尽管两组间贫血程度相当，手术室8分钟差异也很小，但手术时间延长或许意味着手术难度和失血量的轻度增加。

这在Mandelbaum等的研究中也有提示。该研究是通过美国国家住院患者样本数据库，对329010名在剖宫产时接受双侧输卵管切除或结扎的患者，采用倾向评分匹配模型进行的一项基于人群的回顾性研究，他们发现，接受双侧输卵管切除的患者出血（3.8% vs 3.1%；OR 1.25, 95%CI 1.15-1.36）和输血（2.1% vs 1.8%；OR 1.16, 95%CI 1.04-1.30）风险增加。

其次，围手术期并发症被作为一个综合结果进行呈现，包括感染、贫血、切口并发症、盆腔器官损伤、手术室再次返回以及在住院期间的其他并发症。与输卵管结扎相比，输卵管切除降低了整体围手术期并发症的发生（crude OR 0.82,95%CI 0.68-0.97；adjusted OR 0.77,95%CI 0.61-0.99），但盆腔脏器损伤发生率增加（1.0% vs. 0.7%,P=.051），故需要进一步研究观察。

与子宫切除术同时行输卵管切除不同，在剖宫产时输卵管切除的患者通常为育龄期女性。输卵管切除时结扎输卵管系膜改变了卵巢的血供，导致卵巢储备功能下降，导致绝经期提前。因此，在这些女性中施行输卵管切除，必须考虑到卵巢功能损伤的潜在风险。尽管现有的一些证据已经明确，但也有另一些证据表明，输卵管切除术影响了接受体外受精患者的获卵数和卵巢反应性。

瑞典的一项回顾性队列研究进一步加剧了这种担忧，该研究的数据来自国家妇科外科质量登记处，共纳入4096例年龄小于55岁的患者，均因妇科良性疾病行子宫切除术。研究发现，与未行输卵管切除的患者相比，输卵管切除组患者中术后1年出现绝经期症状的风险增加（crude relative risk 1.29，95%CI 1.04-1.60;adjusted relative risk 1.33,95%CI 1.04-1.69）。

此外，现有的研究多为回顾性研究，且随访时间较短。鉴于与早绝经相关的风险，如心血管疾病，骨质疏松，潜在的全因死亡，需要更多的前瞻性研究证据，包括机会性输卵管切除对卵巢功能和绝经年龄的长期影响。

自2011年以来，全球许多国家级组织都认可了机会性双侧输卵管切除是作为预防卵巢癌的可行方法。大量的证据表明，在普通人群中，剖宫产同时行双侧输卵管切除，对于永久性绝育和减少卵巢癌的发生是一种具有成本效益的策略。Rufin等强烈建议，这不仅是永久避孕的有效选择，也是预防卵巢癌安全可行的策略。

但我们仍认为，机会性输卵管切除真正的目标人群值得探讨。在普通人群中，卵巢癌的总体终生风险约为0.7%—1.4%，BRCA基因突变女性此风险明显增加。BRCA1突变该风险为44%—49%，BRCA2为17%—21%。且仅行输卵管切除对于降低卵巢癌风险是不够的。在适当的时候，应考虑行双侧输卵管－卵巢切除。因此，对于考虑在剖宫产同时行输卵管切除的女性，应在术前与之就该手术可能的获益及风险进行全面彻底的讨论，这尤为重要。女性的年龄，家族史及个人偏好，包括术后不可逆的绝育均应考虑其中，应根据具体情况作出决定。

参考文献：

Opportunistic salpingectomy at cesarean delivery: Is it a worthy choice?Lu, Yao et al.Fertility and Sterility, Volume 121, Issue 3, 446 - 447