2017 CSCO：蔡三军教授：非手术治疗可能是针对进展期直肠癌更有价值的治疗
2017-09-30 MedSci MedSci原创
2017年9月26日-30日，备受业内瞩目的“第20届全国临床肿瘤大会暨2017年CSCO学术年会”在厦门隆重开幕。本届年会以“传承创新，携手同行”为主题，并继续秉承CSCO的根本宗旨，开展了多种形式的继续教育和学术交流活动。在此次大会上，来自复旦大学附属肿瘤医院大肠外科的中国临床肿瘤协作中心(CSCO)常委、继续教育委员会主任——蔡三军教授围绕“局部晚期直肠癌wait and see 治疗策略进
2017年9月26日-30日，备受业内瞩目的“第20届全国临床肿瘤大会暨2017年CSCO学术年会”在厦门隆重开幕。本届年会以“传承创新，携手同行”为主题，并继续秉承CSCO的根本宗旨，开展了多种形式的继续教育和学术交流活动。
在此次大会上，来自复旦大学附属肿瘤医院大肠外科的中国临床肿瘤协作中心(CSCO)常委、继续教育委员会主任——蔡三军教授围绕“局部晚期直肠癌wait and see 治疗策略进展与争议”分享了自己的看法。
进展期直肠癌的定义
根据NCCN指南、ESMO指南、中国卫计委指南等，进展期直肠癌指分期为T3\4N+M0的直肠癌。
进展期直肠癌的治疗方案经历了多步骤的演进
90年代以前以根治性手术为主，90年以后以根治性手术+辅助化疗（12cm以上）或根治性手术+放化疗+辅助化疗为主，03年以后，治疗方案进一步改进，形成了以根治性手术+辅助化疗（12cm以上）或新辅助放化疗+手术+辅助化疗的模式。
目前进展期直肠癌的标准治疗模式为：就诊—分期—新辅助放化疗—TME手术—病理分析—辅助化疗
化疗手术孰先孰后影响治疗效果
German Trial 实验（CAO/ARO/AIO-94 Feb 1995-Sep 2002）显示，Preop LC——TME Surgery模式与TME Surgery——Postop LC 模式相比，前者五年局部复发率为6%而后者为13%(P=0.006)，且化疗的毒副作用也显着降低。
此外，其中194例被外科医生检查认为不能保肛的患者实际保肛率为39%，比先手术再化疗的保肛率（19%）高。但另一方面，二者的总生存率和无病生存率并无差别（76% vs 74%）（68% vs 65%）。
新辅助放化疗的利与弊
经过长期临床研究，新辅助放化疗给患者带来的收益主要有以下几点：显着减低了局部复发率50%；改善了总生存率（有改善未到统计学差别），CRM阳性变为CRM阴性，不能切除变为可切除。但新辅助化疗同时也带了一些不良影响，如手术并发症增加（伤口愈合不良和吻合口漏），需要做预防性造瘘的患者增多，前切综合征以及吻合口狭窄和回纳不能。
pCR患者是否需要TME手术？
蔡三军教授指出，新辅助化疗后，大约有15-33%获得pCR （pathologically confirmed completeremission病理证实完全缓解）。而对于pCR的患者，局部复发率为1%，远处转移率为8.7%，五年生存率—90-95% 。如果能对pCR的患者采用非手术治疗，能减少手术创伤，减少手术风险，减少并发症等。
在这一部分患者的治疗方案选择方面，治疗前必须弄清两个问题，第一是如何选择合适的患者避免TME手术，第二是临床上术前如何准确判断pCR 。现状是，目前选择NOM的主要依据是cCR（临床完全缓解，即临床检查及影像学检查未见肿瘤残留），但cCR与pCR的关系是可预测但不等于。此外，现有临床和影像学技术不能准确判断cCR和pCR。
中晚期直肠癌非手术治疗的实际效果如何
对于该问题，巴西的Habr-Gama的研究给出了结果，该研究对所选择的中晚期结肠癌患者进行LARC新辅助化疗，8周后进行疗效评估，对于其中获得cCR的患者进行密切随访（DE、MRI、内镜、CT、CEA）。结果显示，2011年，21例中局部复发率为10%，且均行根治性挽救切除（术后2y DFS为89%；2y OS为100%）。2014年90例中5y LR为31%，DFS为68%，OS为91%。
随后的更多多中心大样本研究也得出相似结论，即与新辅助治疗后未达到cCR而接受手术的患者相比，cCR患者的非手术治疗的预后更佳。在与手术后Pcr 的对照研究中，cCR患者的“watch and wait ”方式的局部复发率较低，且多数可以行补充切除。但在远处转移率方面两组相当，无病生存率及总生存率无统计学差异。
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