问诊分析：这样子的右肺多发结节是肺癌吗？手术好还是随访好？医生的意思到底是开还是不开？

前言：肺结节到底考虑是不是肺癌，以及到底该手术了还是仍可随访，在有些病人身上，这其实没有完全统一的意见，积极点的会建议手术，保守点的也可能认为仍可再观察一下。医生没把话说死、说绝对时，我们该如何来理解和把握？又该如何来选择与考虑到底可以开刀了没。今天分享的这个病例在2023年11月份曾经问诊过我，我是考虑其是肺癌的，但若仍不想手术，也可4个月左右复查对比后再决定。间隔8个多月结友再次来咨询，我们来看看他的情况。

2024年9月时的问诊：

病史信息：

影像展示与分析：

病灶1：

右上叶胸膜下混合密度结节，瘤肺边界欠清，但整体轮廓还是较为清楚。

边缘有毛刺，有微小血管进入。

血管进入与穿行，并在病灶内有增粗，整体轮廓与边界较清。

血管穿行以及瘤肺边界较清。

部分区域显得稍有分叶。

病灶2：

病灶出现，紧贴叶间裂。

密度较高，叶间裂牵拉明显，整体轮廓较清。

几乎实性密度，贴着叶间裂。

表面略显毛糙，密度较高。

病灶附近有血管通过，血管略有被病灶影响，形成轻微血管弯。结节表面不光滑，不平整。

血管间隙不太明显，叶间胸膜略有牵拉，结节轮廓较清，密度不纯，但仍有磨玻璃成分。

磨玻璃成分明显，血管紧贴，叶间裂牵拉，实性成分也明显。

混合密度，表面不平。

边缘区密度较淡。

冠状位混合密度，整体轮廓与边界清，灶内有实性成分明显，磨玻璃成分也显著，部分边缘略毛糙。

矢状位见病灶混合密度，有血管穿行，叶间裂略有牵拉。

影像初判断：

这两个病灶已经随访过，混合密度，边缘不光滑，部分可见细毛刺，又有血管进入以及血管弯征，怎么看都要考虑是早期肺癌的。而且右下病灶紧贴叶间裂并有牵拉，我在想我怎么会是建议他只要四个月复查的呢？若是，也该是可开可观察，若观察则不能超过4个月要随访下，再来判断风险程度以及决定干预时机。

既往咨询情况：

2023年4月时的右上病灶，整体略显糊，有微小血管进入，轮廓较清而瘤肺边界稍显不清。

2023年4月时右下病灶混合密度，血管关系密切，叶间裂有牵拉。

2023年9月时右上病灶整体轮廓较清显得清楚了点起来，血管进入明显。

2023年9月时右下病灶密度较高，血管关系较密切，轮廓较清。

原来当时我的意见已经说考虑是肿瘤范畴的，当时仍较小，但因密度不纯，可考虑右下叶背段切除或背段不规则切除，加右上叶局部切除。若暂不手术，要4个月左右复查薄层。当时之所以认为再随访也可，是基于对比两次的影响无明显进展，但这种密度显然随访可能会有进展而风险增加的。

历次随访对比情况：

虽然说不上显著进展，但右下主病灶密度高，又贴着叶间裂，放着并不放心！

我的意见：

右上与右下背段混合密度结节，从2023年4月份发现到2024年7月复查均一直存在，影像上密度不均、有血管进入穿行（上叶病灶）、有血管弯征（下叶病灶）、整体轮廓与瘤肺边界清，下叶病灶还有叶间胸膜的牵拉，恶性影像特征较为典型，不宜过于保守随访观察。考虑微浸润性腺癌可能性较大，下叶的也可能是浸润性腺癌含贴壁与腺泡型，建议近期胸腔镜下微创手术为宜。可以考虑下叶背段切除或不规则背段切除，加上叶定位后楔形切除，淋巴结采样。意见供参考！

感悟：

确实，有时候医生给的意见不是太确定，或有点模棱两可的时候，患者的理解可能会存在偏差。在这个病例中，前次我的给的意见应该相当于倾向手术干预的，若暂时不开，也是要较短时间内复查，并看有无进展来决定还能不能随访。而不管医生或结友自己若只盯住大小，则就如当地医生的意见甚至说接下去一年复查也行！那是要闯祸的！到时候还说我也看过，认为是可以随访的，又查了三次都没有长大，所以接下去就延长间隔到一年复查。我倒也不是说必会转移，但这种密度的紧贴叶间裂，侵犯胸膜或种植转移的可能性是真的存在的。这种不宜过度随访！看来以后问诊给的意见要再直白一点，免得结友会错意。