绘真约大咖 | 路申教授：晚期非小细胞肺癌患者BRAF突变、RET融合检测不可忽视！

肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌组织学类型。驱动基因变异是肺癌发病和进展的重要影响因素。分子生物学的进步和临床研究进展推动了较罕见肿瘤驱动基因的发现以及新型靶向药物的开发应用。

针对分子检测在非小细胞肺癌中的意义，小编整理了几个问题：1.BRAF突变非小细胞肺癌分为哪几类？这类患者有哪些临床特征？2.哪些非小细胞肺癌患者建议进行BRAF突变检测？检测样本有哪些？3.指南推荐BRAF突变晚期非小细胞肺癌患者的靶向治疗方案有哪些？4.指南推荐RET融合晚期非小细胞肺癌患者的靶向治疗方案有哪些？5.DNA-NGS检测基因融合阴性患者，为何建议再次进行RNA-NGS检测？

本期的【绘真有约·大咖答疑】非常荣幸邀请到了新乡市第一人民医院——路申教授，针对上述问题做了简要解答。

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1.BRAF突变非小细胞肺癌分为哪几类？这类患者有哪些临床特征？

路申教授：

BRAF是丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）/细胞外信号调节激酶（ERK）信号通路的关键分子。BRAF突变已在多种癌症中被认为是致癌驱动基因变异，包括黑色素瘤、结直肠癌、甲状腺乳头状癌和肺癌等。在非小细胞肺癌（NSCLC）中BRAF突变的发生概率约为 1.5%-5.5%，其中最常见的是BRAF V600，占所有BRAF突变类型的 30%-50%。BRAF突变晚期NSCLC患者，整体生存率较差，提示BRAF突变是不良预后因子之一。基于突变位点和功能，BRAF突变可以分为三类：I类为非RAS依赖型单体，具有高BRAF激酶活性，涉及密码子600（如V600E、V600K、V600D等）；II类为非RAS依赖型二聚体，具有中等或高BRAF激酶活性，涉及600以外的密码子（如K601E、L597V/Q/R以及G464V等）；III类为RAS依赖型二聚体，激酶活性受损，放大ERK通路、增加RAS活性，可导致MAPK过度激活（如G596R、N581Y/S/I、D287Y等）。有研究显示，与非BRAF突变患者相比，BRAF突变患者中肺腺癌和从不吸烟的患者比例更高。另外，不同BRAF突变类型患者的性别和吸烟状态也存在着较大的差异。BRAF V600突变多发生于女性，可能在轻度或无吸烟史的患者中更为常见，而BRAF非V600突变则多出现在重度吸烟的患者中。

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2.哪些非小细胞肺癌患者建议进行BRAF突变检测？检测样本有哪些？

路申教授：

BRAF突变NSCLC患者整体预后较差。虽然BRAF突变在NSCLC中的发生率较低，但由于肺癌的整体患病率高，患者基数大，并且BRAF突变晚期患者可从靶向治疗中获益，因此NSCLC中BRAF突变检测不可忽视。专家共识中指出，所有经病理学诊断为肺浸润性腺癌（包括含腺癌成分）的患者均应进行BRAF突变检测。对于晚期NSCLC患者，BRAF基因检测能够有效筛选BRAF抑制剂获益人群。BRAF突变检测的样本优先推荐肿瘤组织，通常来源于手术、CT引导下肺穿刺、胸腔镜、纤维支气管镜、超声支气管镜和淋巴结穿刺活检等。另外在检测之前，应确定检测样本中肿瘤细胞的占比，以评估后续检测结果的可靠性。当组织检测无法实现时，可考虑采用液体活检（如外周血ctDNA等），对BRAF基因突变进行补充检测。

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3.指南推荐BRAF突变晚期非小细胞肺癌患者的靶向治疗方案有哪些？

路申教授：

针对IV期BRAF V600突变NSCLC患者，CSCO指南I级推荐达拉非尼联合曲美替尼作为一线治疗。达拉非尼联合曲美替尼在中国BRAF V600突变NSCLC患者中的治疗数据显示，IRC评估的客观缓解率（ORR）高达 75%。目前，该治疗方案已经纳入我国现行国家医保目录。另外 2024 年CSCO指南在III级推荐新增恩考芬尼（Encorafenib）联合比美替尼（Binimetinib）治疗方案。2023 年 10 月，FDA批准恩考芬尼联合比美替尼用于治疗BRAF V600E突变的转移性NSCLC成人患者。此项批准是基于PHAROS研究结果，在 59 名初治患者中，ORR为 75%，其中 9 例完全缓解（CR，15%），35 例部分缓解（PR，59%）。在39名经治患者中，ORR为46%，其中 4 例CR（10%），14 例PR（36%）。而针对BRAF非V600突变NSCLC患者中，有案例报告显示，使用达拉非尼联合曲美替尼作为BRAF p.N486_P490del突变患者的后线治疗产生了持续的临床反应；也有案例报告显示，携带BRAF K601E突变的低分化肺癌患者短暂获益达拉非尼联合曲美替尼后快速进展。目前尚无针对BRAF非V600突变的标准靶向治疗方案，此类基因突变患者对BRAF抑制剂的反应各有不同，需开展进一步的大样本高质量研究为这类患者的临床治疗提供更多参考。

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4.指南推荐RET融合晚期非小细胞肺癌患者的靶向治疗方案有哪些？

路申教授：

RET融合是指染色体重排导致RET激酶结构域与含有二聚化结构域的伴侣融合而形成嵌合蛋白，可见于多个癌种，其中以甲状腺乳头状癌和NSCLC最常见。RET融合在NSCLC中占比约为 1%-2%。中国多中心研究数据显示，EGFR/KRAS/BRAF/ALK阴性NSCLC患者中，RET融合阳性率高达 8.79%。RET融合尤其多见于肺腺癌、无吸烟患者、较年轻人群和体力状态较好的一些患者。RET基因最常见的断裂位点位于第 11 号内含子，导致RET的３′激酶域编码区与不同的５′异源上游伴侣基因融合。迄今为止检出 50 多种RET融合突变，最常见的融合伴侣为KIF5B，约占所有RET融合的 68.2%，其次为CCDC6（约占 16.8%）和NCOA4（约占 1.2%）。2024年CSCO指南中I级推荐塞普替尼和普拉替尼作为IV期NSCLC患者的一线以及后线治疗。此外，NCCN指南还推荐了多靶点酪氨酸激酶抑制剂卡博替尼。专家共识建议所有的晚期/转移性NSCLC患者在进行首次基因检测时，应包括RET基因融合，以指导一线治疗选择。建议对其他驱动基因突变NSCLC患者靶向治疗进展后进行包括RET融合的基因检测，以指导后续治疗用药选择。

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5.DNA-NGS检测基因融合阴性患者，为何建议再次进行RNA-NGS检测？

路申教授：

基于DNA水平的NGS检测（DNA-NGS）因其一次性可检测多个基因和多种变异类型，而广泛运用于临床实践。随着NSCLC中针对ALK、ROS1、RET、NTRK和NRG1等融合基因的靶向药物陆续在国内外获批上市，显著改善了携带基因融合患者的生存质量和预后，融合基因检测越来越受到临床关注。然而，DNA-NGS在检测融合变异方面，存在漏检的可能性。NCCN指南指出，对于那些在广泛的panel检测中没有可识别的驱动癌基因的患者，如果尚未进行RNA-NGS，可考虑RNA-NGS，以最大限度地检测融合事件。一项临床研究在2522例肺腺癌患者的组织样本中，经DNA-NGS检出 195 例（7.7%）融合变异和 119 例（4.7%）MET 14外显子跳突。该研究中 254 例驱动基因阴性患者的组织样本经RNA-NGS检测，结果显示 36 例（14%）患者检出融合基因，其中 33 例可靶向用药，包括ALK、ROS1、RET、NTRK、NRG1以及MET 14跳突等变异。因此专家共识指出，对于晚期初治的NSCLC患者，推荐首选DNA二代测序同时检测包括ALK、ROS1、RET以及NTRK等在内的多种融合基因，对于检测出的外显子断点融合、基因间融合、罕见融合伴侣或驱动基因检测为阴性，建议通过RNA二代测序验证。RNA-NGS可通过杂交捕获或扩增子技术在RNA水平上进行检测，但值得注意的是，与扩增子建库法相比，杂交捕获建库能够同时检出已知融合和未知融合，检出率更高。