梨状肌综合征是个伪命题？称深部臀肌综合征更准确

有学者质疑梨状肌综合征这个诊断，他们认为很多臀部疾病不是因梨状肌周缘病变引起的也被统称为梨状肌综合征。

臀部坐骨神经卡压或被刺激，不仅仅因梨状肌，也可因腘绳肌、臀部的纤维带、臀部结核或占位性病变导致。因此，称为深部臀肌综合征(DGS)更为恰当。

臀深部区域。尸体臀部的臀大肌被切除。

1：坐骨神经，2：梨状肌，3：骶结节韧带，4：腘绳肌，5：闭孔内肌，6：股四头肌部分，7：小转子，8：大转子。

一、深部臀肌综合征

深部臀肌综合征是一种非盘源性坐骨神经痛，常由骶髂区和臀区的创伤引起，是坐骨神经穿过深部臀肌间隙时神经干被周围的肌肉卡压引起臀部和髋关节后方疼痛，久坐或长期行走加重；

包括梨状肌综合征、闭孔内隐窝综合征、坐骨股骨头撞击综合征和近端腘绳肌综合征等亚型。

二、深部臀肌间隙的解剖

深部臀肌间隙是位于臀下肌中部和深层筋膜层之间的细胞和脂肪组织间隙。

• 后方为臀大肌；

• 前方为髋臼后柱、髋关节囊和股骨颈后缘和大、小转子构成；

• 外侧面为粗隆线侧唇和臀肌粗隆，经髂胫束一直延伸至阔筋膜张肌；

• 内侧为骶结节韧带和镰状筋膜；

• 上方为坐骨切迹的下缘以及坐骨结节处腘绳肌的近端起点，梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌和股方肌位于该间隙内，臀上神经和臀下神经、坐骨神经、股后皮神经和阴部神经穿过深部臀肌间隙；

• 下方为坐骨结节处(腘绳肌近端起点)。

在解剖学上，坐骨神经分为6种类型：

• I型是未分支的一整根坐骨神经从梨状肌下方通过，占80%~90%。

• II型是最常见的变异类型，占10%~15%。一部分坐骨神经穿过梨状肌，另一部分在梨状肌下方通过。

• Ⅲ型占1%~3%，一部分坐骨神经穿过梨状肌上方，另一部分穿过梨状肌下方。

• Ⅳ~Ⅵ型很少见，占不到1%，分别是整根坐骨神经从中间穿过，坐骨神经一分为二，分别从梨状肌中间和上部走行，以及完全从梨状肌上方通过。

梨状肌和坐骨神经之间的解剖变异的模式图。坐骨神经在臀部与梨状肌关系密切，二者间关系常有变异。

坐骨神经在深部臀肌综合征（DGS）的病理生理学中起着重要作用，坐骨神经的张力受髋关节和膝关节位置的影响，在改良的直腿抬高试验中(伸膝状态)，神经会被拉伸28.0 mm。

当髋关节屈曲到90°且膝关节完全伸直，坐骨神经张力平均增加26%，导致神经功能障碍。髋部周围肌肉张力增高也会限制神经滑动诱发DGS。

DGS除了坐骨神经的受累之外，还可能由于阴部神经的受累。

坐骨结节周围的腘绳肌撕裂也可能是DGS的一个原因。腘绳肌近端肌腱病变可引起神经节囊肿，刺激或压迫邻近神经引起DGS。

三、深部臀肌综合征的分型

根据不同受累位置或病因，深部臀肌综合征可分为 6 种亚型，帮助临床医师进行针对性诊断及治疗。

1.梨状肌综合征

梨状肌综合征是DGS的一种亚型，坐骨神经解剖学上的变异可能是其主要原因。坐骨神经和梨状肌之间的关系有13种解剖变异，85.2%的坐骨神经穿过梨状肌下方。

分为原发性梨状肌综合征(发病率不到15%)和继发性梨状肌综合征。原因包括坐骨神经和梨状肌之间的解剖变异，梨状肌肥大、肿瘤或炎症和感染性病变、肌筋膜疼痛综合征。

继发性梨状肌综合征是由于过度使用或反复创伤后引起神经卡压或梨状肌的收缩性纤维或纤维血管带引起。好发于中年女性，可能与妊娠因素有关，如产后骨盆不稳定或与盆腔内的粘连。

当骶髂关节错位伴有腰椎滑脱和骨盆不稳时，骶骨旋前引起坐骨切迹和梨状下窝功能异常，导致梨状肌综合征症状加重。

2.孖肌-闭孔内肌综合征

坐骨神经通过梨状肌后，向闭孔肌/孖肌复合体和股方肌后方走行，梨状肌可能会与上孖肌和闭孔内肌肌腱结合(29.5%)或者闭孔内肌和臀大肌肌腱结合(13.4%)，导致梨状肌与坐骨神经撞击引起坐骨神经痛，尤其是伸髋内旋或屈髋外旋位时明显。

3.坐骨股骨头撞击综合征

坐骨股骨撞击和股骨髋臼后撞击，是青少年和成人非典型髋关节疼痛的常见原因。

坐骨神经穿过坐骨结节和小转子之间，在股方肌下缘进入大腿后侧，坐骨股骨撞击综合征与股方肌近端的坐骨神经有关。

患者出现大腿内侧和腹股沟持续疼痛，是由于小转子撞击压迫中间的股方肌，导致股方肌或腘绳肌腱水肿或撕裂压迫坐骨神经，导致DGS。

4.近端腘绳肌综合征

坐骨神经位于坐骨结节或半膜肌腱外缘外侧约1.2 cm处。

腘绳肌复合体近端靠近坐骨神经近端腘绳肌腱病变(拉伤(部分撕裂)、撕脱伤(完全撕裂)或腘绳肌腱病变、撕脱骨折或坐骨粗隆炎)可引起坐骨神经的刺激或压迫。

在跑步、踢腿或跳跃等体育活动中出现，与腘绳肌肌腱上的重复应力有关。尽管在腘绳肌损伤后，2/3的患者在MRI上未观察到坐骨神经的高信号，与正常受试者相比，坐骨神经传导速度明显下降。

也可能由于肌腱病、坐骨滑囊炎导致腘绳肌腱张力增高引起坐骨周围粘连导致近端腘绳肌综合征，出现坐骨神经痛表现。

5.盆腔内或骶孔内病变

坐骨神经穿过骶孔行走于骶髂关节下方，盆腔内局部病变如骨盆软组织和骨肿瘤，血肿、骶前脓肿、动脉瘤、感染性和非感染性骶髂关节炎，以及子宫内膜异位症和输卵管卵巢脓肿等妇科疾病压迫坐骨神经引起坐骨神经痛。

6.阴部神经卡压

阴部神经卡压(PNE)表现为单侧盆腔疼痛，是由于阴部神经在骶棘韧带和骶结节韧带之间受压，坐位时疼痛加重。

四、临床症状

患者多有骶髂区和臀部的创伤史，臀部或大腿间歇性或持续性疼痛或感觉障碍，疼痛随髋关节屈曲活动而增加，久坐和长时间步行后加重。

坐骨股骨头撞击综合征常表现为跑步或者迈大步时疼痛加剧，迈大步时关节伸展，坐骨和小转子之间的距离变小导致，近端腘绳肌综合征患者在足跟着地时出现坐骨疼痛。

女性患者有周期性坐骨神经痛或月经相关坐骨神经痛，应考虑盆腔内妇科疾病。

五、体格检查

1.梨状肌痉挛收缩时患侧下肢处于持续的外旋位(“梨状肌征”)。坐位时或者对侧卧位髋关节屈曲时，受累侧坐骨区触诊坐骨外侧或坐骨结节处疼痛可能提示坐骨撞击或近端腘绳肌综合征。

2.患者坐骨和股骨头之间靠近坐骨切迹的压痛应考虑梨状肌综合征，梨状肌区可触及香肠状肿块或同侧臀肌萎缩有时见于梨状肌综合征，增厚的腘绳肌腱或坐骨结节上的肌肉缺损，常见于腘绳肌损伤。

3.坐位髋关节内收、内旋时，髋关节弯曲90°、膝关节伸直引起疼痛时，为坐位梨状肌牵伸试验阳性。如果压痛局限于坐骨内侧，则应考虑阴部神经卡压。

4.坐骨股骨头撞击试验旨在诱发髋关节内收伸展时引起坐骨外侧疼痛，当髋关节外展伸展时缓解疼痛。

5.腘绳肌损伤的激发性试验包括Puranen-Orava试验或膝关节弯曲拉伸试验。

图a：Puranen-Orava test；

图b、c：膝关节弯曲拉伸试验

六、辅助检查

骨盆和髋部的X线片提示髋部病变、骶髂关节炎或盆腔钙化影；

CT用于评估坐骨股骨头撞击的骨形态，指导诊断或DGS患者的注射；

高分辨率超声检查是对于肌肉神经解剖组织明确定位，有助于DGS诊断和注射治疗；

MRI是诊断DGS金标准，3.0T MRI高分辨率骨盆成像可以显示深部臀肌间隙内结构和坐骨神经，识别潜在病理，如坐骨神经陷窝、压迫性纤维带和肌肉病理性改变；

MR神经造影显示病变的神经呈T2信号异常增加，神经的走行、口径、分支类型和大小，以及沿神经的占位性病变也可通过T1加权图像进行评估。

七、诊断

诊断DGS需要 5 个诊断流程：

①病史采集；

②体格检查；

③影像学检查；

④注射反应；

⑤神经特异性检查(肌电图)。

系统回顾研究显示，DGS由三部分组成：

①非盘源性坐骨神经痛；

②坐骨神经紊乱；

③深部臀肌间隙内神经卡压。

当患者出现臀部或坐骨神经痛的临床症状时，需要进行有序的病史和体格检查，并进行特定的诊断测试，评估髋关节或髋关节周围的所有结构，明确疼痛的根本原因，做出合理诊断。

八、治疗

1.非手术治疗

包括休息、口服药物、物理治疗和注射治疗等。

物理治疗包括热敷、软组织按摩、拉伸和力量训练、有氧运动等。如果在臀肌中触及紧张的条索，可以使用触发点注射或按摩。

神经松动技术是现代康复治疗技术中的技能之一，利用神经走向针对神经组织施以机械性拉力而达到增加神经组织活动度，促进神经血液循环，减轻神经组织卡压或者粘连诱发的症状。

由于梨状肌痉挛刺激坐骨神经出现坐骨神经痛的症状，可以通过梨状肌拉伸来治疗，拉伸可以增加梨状肌综合征患者髋关节的灵活性、改善下肢功能。

糖皮质激素局部注射是治疗深部臀肌综合征的方法之一。

由于梨状肌与周围神经血管的关系密切，超声引导下肉毒毒素注射至梨状肌(100~200 iu)是一种非侵入性的治疗深部臀肌综合征的方法，可以明显改善髋关节疼痛和屈曲、内收和内旋角度，改善髋关节的功能

2.手术治疗

非手术治疗疼痛改善不明显者考虑手术治疗，手术治疗前应进行非手术治疗至少3个月。

参考文献

张立宁,陈燕,李春宝,等.深部臀肌综合征的诊治进展[J].创伤外科杂志,2024,26(05):388-393.