盘点：近期心梗重要研究进展
2016-10-07 MedSci MedSci原创
昨日，春雨医生创始人张锐因心梗去世，而2016年6月，春雨医生被曝出完成12亿融资Pre-IPO环节，2015年线上问诊业务实际收入1.3亿元，盈利3000万，计划分拆打包上市，但是在这个关键节点，张锐却匆匆过世。所以工作再忙也要注意身体健康，毕竟身体才是革命的本钱，这里梅斯小编整理了近期关于心梗的重要研究进展与大家分享。【1】老年急性心梗患者心源性休克发展趋势近期发表于European Jo
昨日，春雨医生创始人张锐因心梗去世，而2016年6月，春雨医生被曝出完成12亿融资Pre-IPO环节，2015年线上问诊业务实际收入1.3亿元，盈利3000万，计划分拆打包上市，但是在这个关键节点，张锐却匆匆过世，令人扼腕！工作再忙也要注意身体健康，毕竟身体才是革命的本钱，这里梅斯小编整理了近期关于心梗的重要研究进展与大家分享。
【1】老年急性心梗患者心源性休克发展趋势
近期发表于European Journal of Heart Failure的一项研究评估了急性心肌梗死后心源性休克的发生趋势、特征、管理以及患者预后。
研究共纳入10610例急性心肌梗死患者，3389例患者年龄大于75岁，其中9.9%的患者发生心源性休克。从1995年至2010年的15年间老年患者心源性休克的患病率从11.6%降至6.7%。
在这15年间，随着血源性休克患病率的改变，老年患者的特点也有所变化，出现更多的糖尿病、高血压和高胆固醇血症合并症。在心源性休克或非心源性休克的老年患者中PCI的广泛使用在2010年分别达到51%和59%。此外，药物治疗也有所进步，更多的患者接受抗血栓药物、β受体阻滞剂和他汀类药物治疗。随着时间的推移，老年心源性休克患者一年死亡率下降了32%，但仍然很高。ST段抬高心肌梗死和既往急性心肌梗塞与一年死亡率的增加独立相关。随着PCI的早期使用，研究时期与降低的死亡率也有关。
研究结果表明，老年人急性心肌梗死后心源性休克仍然是一个重要的临床问题。然而，在这些患者中，一年死亡率的下降可能是因为PCI在临床广泛应用和全球病人管理的改善所致。（文章详见——Eur J Heart Fail：老年急性心梗患者心源性休克发展趋势）
【2】心梗后女性更易出现性功能问题？
18-55岁成人中约20%的民众会出现急性心肌梗死,其中1/3患者是女性。虽然研究人员指出大多数患病年轻人在AMI发生之前性生活较频繁，但很少有人知道患者发生AMI后性生活是否依旧正常。既往研究显示，AMI发生后女性患者比男性患者因性生活就诊发生率更高。 来自芝加哥大学的研究人员使用VIRGO研究中的数据进行分析民众出现AMI1年内性活动的改变。
研究共包括103家美国医院和24家西班牙医院，包括参与者约2802名，年龄范围为18-55岁，平均年龄为49岁。其中1889名（67.4%）为女性。
结果发现，对AMI前性生活频繁的患者，AMI发生1月后，男性患者比女性患者更易恢复性生活，AMI发生1年后也是如此，男女性患者性生活恢复率分别为94%和91%。对于AMI发生前后性生活均频繁的患者而言，40%的女性和55%的男性自诉AMI发生1年内不存在任何性生活问题，但是有42%的女性患者和31%的男性患者存在性生活问题。研究人员经过1年的随访后发现，女性患者普遍存在的性生活问题包括：缺乏性趣、润滑障碍、呼吸困难；男性患者普遍存在的问题是勃起困难、缺乏性趣和焦虑。所有医院的男性参与者都几乎不使用治疗勃起功能障碍的药物，且患者在AMI发生后1月内几乎不与医生沟通性生活问题。AMI发生一年后，男性患者就诊性生活问题较女性患者发生率高。（文章详见——JAMA Cardiology：心梗后女性更易出现性功能问题？）
【3】心梗伴心脏骤停行 PCI 预后不一定差
近日，来自意大利国立帕维亚大学附属圣马窦医院医院在欧洲心脏病学会年会上发表了有关 ST 段抬高型心梗（STEMI）伴院外心脏骤停（ OHCA ）行急诊 PCI 治疗的长短期预后的研究。
研究回顾性地纳入了 2011-2014 年间 742 例行 PCI 治疗的 STEMI 患者，其中有 50 例患者伴随 OHAC。而且进一步收集并分析了临床和院前的资料、院内和四年的死亡率。
院外心脏骤停患者的临床表现较差，88% 的院外心脏骤停患者成功行 PCI 治疗，非 OHAC 患者为 93%。相比非 OHAC 患者，OHAC 患者的整体死亡率和院内死亡率较高。
然而，如果仅考虑那些存活到出院的患者，两组的长期死亡率差不多。统计分析结果显示，对整体人群而言，OHAC 的临床表现以及对主动脉球囊反博和体外膜肺氧合的需求是长期死亡率的独立预测因子。关于 OHAC 患者，体外膜肺氧合的需求和恢复自体循环的心脏电除颤次数是院内死亡率的独立预测因子。
总之，相比非 OHAC 的患者，院外心脏骤停后复苏的 STEMI 患者的临床表现较差，且长短期的临床预后也较差。重点是，当那些患者度过了急性期并存活下来之后，长期临床预后和非 OHAC 患者类似。（文章详见——ESC2016：心梗伴心脏骤停行 PCI 预后不一定差）
【4】自身免疫性糖尿病女性患者有更高的心梗风险？
成人自身免疫性糖尿病（AIDA）的长期后果很大程度上是未知的。本研究旨在探讨AIDA与2型糖尿病相比的心肌梗死（MI）风险。
研究纳入了62995名参与者，AIDA有207例（发病年龄≥35岁，抗GAD阳性），2型糖尿病有2322例（发病年龄≥35岁，抗GAD阴性），在1995-2008期间随访参与者首次MI发生情况。
结果发现，与非糖尿病相比，女性AIDA患者MI风险增加近四倍；但是男性AIDA患者没有发现风险的增加。而2型糖尿病患者无论男女，MI风险均增加。AIDA患者的代谢情况比2型糖尿病更好，但是血糖控制更高。多变量模型和敏感性分析表明，这些结果是稳健的。
总而言之，该研究发现，与男性AIDA患者和2型糖尿病男女患者相比，女性AIDA患者更容易发生MI。进一步的调查是必要的，以确认这种性别差异。（文章详见——J Intern Med：自身免疫性糖尿病女性患者有更高的心梗风险？）
【5】时刻警惕沉默型心梗的发生
沉默型心肌梗死即无症状心肌梗死，其隐蔽性让人容易忽略。一项ARIC研究分析显示，沉默型心梗比较常见，且与长期死亡风险升高相关。
研究者对ARIC研究中基线时（visit 1，1987-1989）9,498名无心血管疾病的参与者进行了分析，评估沉默型心肌梗死的影响。沉默型心肌梗死定义为基线到第四次随访（visit 4，1996-1998）时心电图无心梗证据且无临床心梗记录（CMI）。
中位随访时间8.9年，共发现317例（3.3%）沉默型心梗，386（4.1%）例CMI。男性的沉默型心梗和CMI发生率均高于女性。不同种族间沉默型心梗发生率无显著差异，白人的CMI发生率高于黑人。沉默型心梗和CMI与冠心病死亡及全因死亡风险升高相关。
总而言之，ARIC研究分析显示，沉默型心梗比较常见，且与长期死亡风险升高相关。（文章详见——Circulation：当心沉默型心梗！）
【6】与PCI相比，CABG能够更大幅度的降低心梗有关的死亡率
在随机试验中，没有可用数据来比较冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的具体死因。本研究旨在探讨复杂冠状动脉疾病患者血运重建之后死亡的具体原因，以及它的预测因子。
在这个随机队列中，在5年的随访过程中，CABG后有97人死亡，PCI术后有123人死亡。CABG后，49.4％的死亡归因于心血管，最大的原因是心脏衰竭，心律失常，或其他原因引起的，而PCI术后，大多数死亡是心血管，也有心肌梗死导致的结果。在CABG和PCI之间全因死亡的累积发生率无显著差异，然而在心血管疾病和心脏死亡有显著的差异，这主要是由于与PCI相比，CABG可减少MI有关的死亡。PCI vs CABG治疗是心脏死亡的独立预测因子。在MI有关的死亡的差异主要是在糖尿病患者中，3例支血管病变，或SYNTAX试验得分。
在5年的随访中，CABG与PCI相比，能够更大幅度的降低MI有关的死亡率，这是PCI术后死亡的主要原因。PCI后续治疗的目标应该是减少血运重建自发型心梗。此外，二级预防用药用于减少事件后血运重建仍然至关重要。（文章详见——JACC：与PCI相比，CABG能够更大幅度的降低心梗有关的死亡率）
【7】不同胰岛素治疗的2型糖尿病患者急性心梗风险比较
研究者对2型糖尿病患者进行了一项研究，根据胰岛素使用种类将其分组，比较不同组患者的急性心肌梗死（AMI）风险。该研究就2004-2009年间德国保险数据，对2型糖尿病患者进行了一项回顾性队列研究。共涉及了21 501名新的胰岛素使用者。
研究数据显示，使用预混胰岛素治疗的患者年龄大于胰岛素类似物或NPH胰岛素治疗患者，且预混胰岛素使用者并存病更多。NPH胰岛素和胰岛素类似物治疗组AMI风险差异不大，但是预混胰岛素使用者AMI风险高于胰岛素类似物使用患者；不过倾向分值匹配法分析数据并没有显示预混胰岛素会增加AMI风险。
该研究结果并没有发现长效胰岛素类似物和NPH胰岛素治疗患者间的AMI风险差异，除此之外，2型糖尿病患者不管是使用长效胰岛素类似物还是预混胰岛素，均不会增加AMI风险。（文章详见——Diabetes Obes Metab：不同胰岛素治疗的2型糖尿病患者急性心梗风险比较）
【8】BMJ研究新闻：心梗后未能及时接受治疗可增加心肌损伤的程度
据发表于JACC Cardiovasc Interv的一项新的研究显示，患者心梗后未能及时识别心梗的症状并延迟寻求医疗帮助可加重其心肌的损伤。该研究表明，减少心梗患者到医院就诊的时间可降低患者的心肌损伤程度，这可进一步提高公众关于及时就诊的意识。
研究人员回顾了2056例经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的病历记录。根据患者从症状出现到接受PCI成功治疗的时间（SBT，≤2小时；2-4小时；或＞4小时）将患者分为三组，研究人员对比了这三组患者治疗后的心肌灌注水平。此外，研究人员还根据患者第一次到达医院到接受PCI治疗的时间分析了患者的数据。
分析结果显示，症状出现到接受球囊扩张治疗的时间越长，患者心功能受损的程度越重，评为无微血管灌注（心肌呈色分级1 / 0）以及ST段抬高受损分辨率（＜30%）。从症状出现到接受治疗的时间长于4小时的患者术后出现心肌灌注受损的可能是从症状出现到接受治疗的时间≤2小时的患者的2倍。
心梗症状出现到接受球囊扩张治疗与心肌灌注之间的关系独立于与患者临床特征，且可见于低和高临床风险因素的患者中。
患者进入医院到接受PCI治疗的时间较短与更好的心肌灌注有关，但是对于那些出现心梗症状到接受PCI治疗的时间长于2小时的患者则不会出现较好的心肌灌注效果。（文章详见——BMJ研究新闻：心梗后未能及时接受治疗可增加心肌损伤的程度）
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