病例：胰岛素+二甲双胍+阿卡波糖血糖控制不佳，还有何选择？
2017-12-13 佚名 中国医学论坛报
《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》中指出，预混胰岛素治疗（＜50 U/d）血糖控制不佳、或频繁发作低血糖时，用药调整为二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂联合基础胰岛素，可显著改善空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c），且不增加低血糖发生风险。
《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》中指出，预混胰岛素治疗（＜50 U/d）血糖控制不佳、或频繁发作低血糖时，用药调整为二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂联合基础胰岛素，可显著改善空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c），且不增加低血糖发生风险。
病例提供者：辽宁中医药大学附属医院 周婵媛
病史资料
1、患者，男性，58岁。主诉：口渴多饮15年，加重1周。
2、现病史：患者于15年前，无明显诱因下出现口渴多饮症状，日饮水量3000 ml，尿量和饮水量相当，当地检查空腹血糖高（具体数值不详），确诊为2型糖尿病，外购降糖药（具体药物及剂量不详）口服，未系统监测血糖。
3年前，患者出现四肢末端麻木疼痛症状，我院确诊为“糖尿病视网膜病变Ⅲ期，糖尿病并颈动脉硬化症，糖尿病周围神经病变”。
目前用药：诺和锐30（早20 u，晚10 u，ih），二甲双胍（500 mg，tid，po），阿卡波糖（100 mg，tid，po）。
近1周，患者自觉上症加重，自测空腹血糖9 mmol/L左右，餐后血糖14 mmol/L左右。
3、既往史：否认高血压和冠心病史。
体格检查
T：36.3℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，BP：122/73 mmHg。WC：99 cm，BMI：27.16 kg/㎡。双肺呼吸音清，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹无压痛，右腿部疼痛。舌质暗红，苔白少津，脉沉细。
辅助检查
随机血糖：14.9 mmol/L，HbA1C：9.6%。C肽：1.32-1.17-1.37-1.47-1.44 ng/ml。
尿白蛋白/尿肌酐：11.71 mg/g，尿微量白蛋白：19.50 mg/L，随机尿肌酐：1.665 g/L。
尿常规、肝肾功能、血脂未见异常。
心电图：窦性心律，非特异性T波异常，异常心电图。
2型糖尿病，糖尿病视网膜病变Ⅲ期，糖尿病并颈动脉硬化症，糖尿病周围神经病变。
病例小结
1、患者，中老年男性，有2型糖尿病史15年。
2、患者不良生活习惯，药物依从性差，自行停药，换药。
3、患者血糖高，HbA1C：9.6%，已经出现并发症。
4、入院后，使用胰岛素泵强化控制血糖，密切监测血糖，根据监测结果调整降糖方案，继续改善微循环等治疗方案。
降糖方案调整
1、生活方式干预：饮食控制及运动。
2、起始降糖方案：胰岛素泵，17.1 u持续24小时皮下注射，餐前胰岛素，早4 u-午4 u-晚4 u。
3、维持降糖方案：4天后停用餐前大剂量，换用西格列汀100 mg，qd，联合甘精胰岛素11 u，睡前ih。
疗效
血糖监测结果
用药小结
针对2型糖尿病的患者，西格列汀可以改善胰岛功能，降低体重，并且与胰岛素联用可减少胰岛素用量，显著降低HbA1C。
西格列汀无体重增加、低血糖及消化道副反应，1天1次应用，患者依从性高。
专家点评
施剑 主任医师 辽宁中医药大学附属医院
医学博士，教授。现任辽宁省中西医结合内分泌委员会常务委员，辽宁省中医内分泌委员会常务委员，中国中医药研究促进会糖尿病专业委员会常委，中国民族医药学会内分泌分会常务委员。
该病例是名超重的糖尿病患者，病史较长，已接受胰岛素联合口服药治疗，血糖控制欠佳，胰岛功能尚有但较差。
针对这类患者，治疗的重点在于积极控制并发症，选用利于控制体重的降糖方案。
该患者应尽量减少胰岛素用量，在胰岛素泵强化后采用西格列汀联合长效胰岛素后，出现了令人兴奋的结果。不仅血糖控制达标，而且胰岛素的剂量明显减少，也减少了增加体重的风险。
DPP-4抑制剂是诸多国内外指南推荐的2型糖尿病一线用药之一，特别是西格列汀在降糖效能、心血管安全性等方面超越其他DPP-4抑制剂。它一日一次应用，依从性好，药效比也很高。是内分泌科医生首选的降糖药之一。
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72
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58
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78
学习了.谢谢.
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