龙哥查房-病例3.1:MDT是一个闭环——讨论后的执行反馈
2017-11-25 佚名 肿瘤资讯
MDT是一个闭环,在给出讨论意见临床执行后,需要及时的反馈和总结。在病历3【肺原发癌?or 转移癌?】中,第一次MDT讨论意见推荐患者进行肺部活检,明确是肺部原发癌还是卵巢转移癌。在执行了讨论意见后,第二次MDT讨论,继续反馈这一病例的治疗进展情况,并制定后续治疗策略。
——前情回顾——病例3(第I期病例3):肺原发癌?or 转移癌?
(从本期开始,将以病历发布的数量作为病历序号,以便查阅。)
本篇为龙哥查房病例3的后续讨论 第3.1个病例
地点
地点:广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间:2017-10-11 星期三15:00
专家:
吴一龙(教授、主任医师、博导)、张绪超(研究员、硕导)、杨衿记(主任医师、博导)、杨学宁(主任医师)、钟文昭(主任医师、博导)、周清(主任医师、博导)、涂海燕(副主任医师)、陈晓明(主任医师、硕导)、李伟雄(主任医师)、潘燚(副主任医师)、陈华军(副主任医师)、汪斌超(副主任医师)、王震(副主任医师)、徐崇锐(主治医师)、廖日强(主治医师)、董嵩(主治医师)、江本元(医师)、白晓燕(医师)、孙月丽(医师)、陈志勇(医师)、李安娜(医师)、郑明英(医师)、林嘉欣(医师)、白晓燕(医师)、林辉(医师)、黄婕(医师);全体在读研究生。
病例汇报人:广东省人民医院肺一科 胥冰菲医师
患者病史
MKM,女,56岁,PS:1分;非吸烟者,无肿瘤家族史
主诉:确诊卵巢癌2年余,肺部结节进行性增大1年
现病史:
1. 2015-7-17因“卵巢肿物”于深圳市宝安区人民医院行全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除+盆腔淋巴结清扫术,术后诊断卵巢粘液性腺癌IIIC期
2. 2015-7-31至2015-11-19于中山大学附属第三医院行6周期泰素+卡铂方案化疗。化疗前行胸部CT提示肺部多发结节,无特殊治疗;化疗期间及化疗后定期复查,提示肺部结节稳定(未见复查CT片,证据来自患者外院出院小结)
3. 2016-6患者无明显诱因出现刺激性干咳,当时体重下降6公斤;2016-10复查胸部CT提示右肺中叶病灶较前增大,患者未行进一步诊治。2015-10至2017-8复查CT片(肺窗)详见图1、图2。
1. 2017-8-21复查PET/CT提示:盆腔直肠右侧软组织结节,代谢活跃,SUVmax=9.7,大小21*12mm,考虑肿瘤复发;右肺中叶软组织影,代谢活跃,SUVmax=10.9,大小约26*17mm,纵隔、右侧腋窝及右肺门见数个肿大淋巴结影,代谢活跃;双肺数个磨玻璃样小结节,代谢未见异常,右肺上叶结节较前增大(详见下图)。
1. 支气管镜病理活检:少许肺及支气管粘膜组织,上皮未见增生,间质少量炎性细胞浸润,未见特征性病变。
2. 外周血EGFR基因检测:未见突变。
3. 妇产科会诊意见:目前该病人暂无手术指征,可行化疗。
入院诊断:
(1)卵巢恶性肿瘤(右侧卵巢粘液性腺癌Ⅲc期)术后复发;
(2)右肺肿物:原发?转移?
上周MDT讨论意见:
1. MDT讨论意见执行:2017年09月29日行EBUS淋巴结活检,结果为(右中叶LN)转移性分化差的腺癌,免疫表型提示肺来源。
2. 组内讨论意见:患者确诊肺腺癌,临床分期IIB期或IIIA期(目前怀疑N2,未经病理确认),可考虑行外科手术或放化疗以达到更好的根治效果。
病史小结
中年女性,非吸烟者,PS评分1分;
卵巢粘液腺癌根治术后,术后行6周期泰素+卡铂辅助化疗,2017-8复查PET/CT提示肿瘤复发,DFS=2年;
肺部结节影,化疗期间及化疗后病灶维持稳定;右肺中叶病灶自2016-8开始进行性增大,未行进一步诊治。
病例讨论
吴一龙医生:患者目前最主要需要解决的问题是肺癌的治疗,选择怎样的治疗手段,治疗效果最彻底。在处理了肺部原发癌的情况后,再交给妇产科处理卵巢癌复发病灶。今天讨论的关键问题就是:同步放疗还是手术干预积极治疗,两个治疗手段,哪个的根治程度更彻底?但结合患者目前的影像学特征,属于中央型肺癌,放疗要达到根治量也是相对困难的。
肺外科杨学宁医生:患者目前右肺中下叶均有累及,如果行外科手术,创伤较大,至少需要切除右中下肺,要获得根治,可能还需要行右全肺切除。因此,对这个患者,我不太建议行外科手术。
放疗科潘燚医生:这个患者为中央型肺癌,肺门多个淋巴结肿大,根治性放疗所需剂量较大约60-66Gy,如果进行根治行放疗,出现3度放射性肺炎的几率约10%。
吴一龙医生:根据放疗科专家的意见,目前这个患者胸部的放疗剂量可以达到60Gy左右,这确实不是非常令人满意的治疗,如果在放疗期间,因为其他状况出现停顿,可能就会影响治疗效果。所以对于这个病人,如果外科能够争取做中下肺叶切除,从根治的角度来讲,外科的治疗效果会比放疗好。但目前的问题是,外科专家没有把握根治,放疗科也没有完全的把握根治,两者选择,我建议选一个相对简单,创伤小的治疗方案。目前,同期放化疗的效果都不是特别好,为什么不好?有很多的影响因素,如肿瘤的位置,放疗的次数,放疗执行时的连续性,这些都可能会影响治疗效果。今后,我们应该逐步总结和掌握这些规律,梳理经验和教训。根据上面的讨论意见,目前建议患者进行同步放化疗,在化疗方案的选择上,可以兼顾到卵巢癌的治疗,如使用紫衫类的药物联合。同时,放疗科在制定放疗方案的时候,也可以考虑卵巢病灶,评估是否可以一起治疗。
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