互联网医疗接入医保的市场预期分析
2019-09-30 刘牧樵 健康界
以我国目前医保支付体系为标准的支付，难以全面解决互联网医疗的支付问题，国家期望通互联网医疗纳入医保的政策，推动互联网医疗快速发展。表面上看，好像互联网医疗春天已经到来。
以我国目前医保支付体系为标准的支付，难以全面解决互联网医疗的支付问题，国家期望通互联网医疗纳入医保的政策，推动互联网医疗快速发展。表面上看，好像互联网医疗春天已经到来。
但推动互联网医疗发展的因素众多，我们需要清醒认识到，医改正在进入深水区，可变因素太多，如果不进行医疗保险多层次结构性改革，互联网医疗面临的挑战难以快速突破。
我国公立医院融资问题
在讨论国家建立医保体系之前，我们有必要了解一下公立医院的融资问题。
我国公立医院收入主要来源于医疗收入、药品收入和财政补贴。根据统计数据，单纯的医疗收入通常难抵医疗成本，2011年公立医院平均医疗收支缺口高达770万。至2014年，医疗收入、药品收入和财政补贴分别占54.3%、37.9%和7.8%。
“以药养医”是中国特色产物，当时国家经济困难，为维持公立医院的运作、生存和发展，国务院明确公立医院可以将药品加价15%。1979年，随着国家改革开放政策，国有企业全面改革，公立医院也开始经济管理试点。被称为“医改元年”的1985年，国家对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活，实行鼓励创收和自我发展的政策；改革收费制度。由此拉开了医疗机构转型的序幕，经济创收成为医院的主要目标之一。
2009年-2019年，新医改实施全民医保，十年持续投入达到近9万亿。2013-2018年，各级政府对公立医院的直接投入由1297亿元增加到2705亿元，年均增长15.8%。2018年全年，公立医院来自各类医保基金的收入达到12339亿元，占公立医院医疗收入的51.5%。尽管如此，公立医院仍然面临巨大财政缺口。在国家全面控费，打击套保的环境中，有限的国家医保基金，难以解决公立医院费用问题。
我们研究发现，国家医保体系是建立在“以药养医”的付费体系上的，医院之前服务价格体系没有发生变化，国家医保基金没有设计让医院能够盈利的模式。公立医院亏损已经开始，其结果我们无法预估。
公立医院控费和医保控费带来市场冲击
在GDP模式下，一段时间，公立医院数量增长，成为各级政府考核的标准。大量举债新建、改扩建公立医院一度达到高潮，高价购置高精尖医疗设备成为常态，医院GDP出现爆发式增长。伴随着医改投入红利，利用公立医院行政垄断优势，公立医院收入翻十翻的比比皆是，甚至诞生了“宇宙最大的医院”。这样一来，公立医院开始全面负债。《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》显示：到2014年底，全国8677所政府办公立医院长期负债合计2333亿元，其中地市以上医院占52%、县级医院占39%、区级医院占9%。
面对如此失控的公立医院疯狂增长趋势，2015年，国家出台《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，在公立医院综合控费措施上，提出8个方面的具体要求，其中“严格控制公立医院规模，严禁公立医院举债建设，严格控制建设标准。”的要求，基本上切断了公立医院融资的渠道，让公立医院感受到了前所未有的压力。特别是药品耗材零差价，各类检查限价、医院收入增长不能超过10%等内部管理措施，更让医院管理者束手无策，医院亏损带来的影响，将会持续一段时间。
与此同时，2018年成立的国家医保局，随即联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局召开全国打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动视频会议，与财政部共同印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，明确对举报涉及定点医疗机构及其工作人员、参保人员、医保经办机构工作人员等各类欺诈骗保行为，给予奖励。奖励的最高额度达到10万元。
骗保现象触目惊心，打击骗保的铁腕，无论是公立医院还是民营医院，都被震慑住了。一些靠骗保生存的医院，一夜之间失去盈利模式，民营医院自然而然出现倒闭潮。以国家医保为盈利模式建立起来的民营医院，如果不改变经营管理模式，长期来看，将会出现“温水煮青蛙”的场景。
公立医疗机构将主导互联网医保
尽管国家医保局印发《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，
表面上看，将互联网医疗纳入国家医保，似乎解决了互联网医疗的支付问题，其实不然。上面我们讲到国家医保现状，互联网医疗将在有限的医保基金中分一杯羹，且“与医保支付范围内的线下医疗服务内容相同，且执行相应公立医疗机构收费价格的”。
由于国家医保支付以公立医院为主，公立医院体量与民营医院不可比较，绝大部分公立三甲医院都建立了“互联网+”医疗服务体系，线下医疗服务内容全在医保支付范围，公立医院将首先获得互联网医疗医保支付。
我们特别看好的互联网特色服务，包括：仅发生于医疗机构与医疗机构之间、医疗机构与其他机构之间，不直接面向患者的服务；医疗机构向患者提供不属于诊疗活动的服务；非医务人员提供的服务不作为医疗服务价格项目，包括但不限于远程手术指导、远程查房、医学咨询、教育培训、科研随访、数据处理、医学鉴定、健康咨询、健康管理、便民服务等，政策却明确了不作为医保支付项目。
民营互联网医院难以与公立互联网医院形成公平竞争，首先是国家医保没有设立盈利模式，民营医院没有动力参与；其次是公立医院互联网医疗的医保定价，民营医院没有能力实现超越；第三是民营互联网医院很难提供比公立医院更好的诊疗服务。
医保政策究竟怎样引导市场
如果我们不改变思路，期望从本来就面临亏空的国家医保基金池中获得资金支持，不可能形成真正的市场模式，推动不了互联网医疗产业健康发展。
况且，以现有医院医保支付项目为标准，不改革符合互联网医疗的支付项目，难以体现互联网医疗特色，也发挥不了互联网医疗应有作用。
推动我国互联网医疗产业发展的前提，需要发挥互联网大数据特点，找到支持线下医疗服务的互联网路径。互联网医疗可以为患者提供预约挂号、问诊咨询、疾病管理、健康管理、保险支付、远程会诊和在线药房等服务。
媒体报道，2020年我国互联网医疗市场规模有望突破900亿。这就需要国家基本医保之外的商业健康保险提供支撑，方可达到目标。
医保改革势在必行
新医改十年，14亿人的中国，实现全民医保，可喜可贺。国家医保局的成立，不仅仅是管理目前国家的基本医疗保险基金，在此基础上，需要按照全球标准，建立起多层次医疗保险基金体系。我们认为，目前我国的医保体系，仅仅是1.0版本，和我国社会发展完全不配套。全球来看，唯有建立起多层次现代科学的医疗保险体系，才可以解决我国医改深层次问题。医疗行业融资改革，是我国医疗体系不可逾越的挑战。
首先，全面系统建立国家基础层、国家医保层、商业医保层融合的医疗融资保障体系，按照保险模式运营所有医疗健康服务机构；
第二，以DRGs为标准，建立符合中国特色的C-DRGs疾病管理支付体系，完全实现本土化，全面指导各种医疗机构运营实施；
第三，让医生全面参与多层次医保体系建设，学习发达国家经验，让医生成为自由职业者，消除公立医生和私立医生差别；
第四，在医疗机构全面推动现代管理式医疗经营模式，以人们健康价值为中心，充分发挥医疗机构、医生、医保机构合作优势，为患者提供更好的服务；
第五，以多层次医保体系为引导，通过政策支持互联网医疗等战略性新兴产业。
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很好的学习机会
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