许剑民教授：2016《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》解读
2016-07-11 MedSci MedSci原创
7月8日-9日，复旦大学附属肿瘤医院肝外科专家论坛在上海召开，梅斯医学作为特约媒体参与了本届论坛。结直肠癌肝转移较常见，超过半数的结直肠癌病人会发生肝转移，其中15-25%病人在诊断结直肠癌时已有肝转移，另有25-35%的病人会在肠道原发灶行根治术后发生肝转移。在本届论坛上，来自复旦大学附属中山医院结直肠外科的许剑民主任带来了关于2016《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》的解读，具体内容如下
7月8日-9日，复旦大学附属肿瘤医院肝外科专家论坛在上海召开，梅斯医学作为特约媒体参与了本届论坛。
结直肠癌肝转移较常见，超过半数的结直肠癌病人会发生肝转移，其中15-25%病人在诊断结直肠癌时已有肝转移，另有25-35%的病人会在肠道原发灶行根治术后发生肝转移。在本届论坛上，来自复旦大学附属中山医院结直肠外科的许剑民主任带来了关于2016《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》的解读，具体内容如下：
我国“肝转移指南”的由来：
基于临床实践和欧美指南（NCCN@、ESMO指南），2008年，受卫生部临床重点学科项目资助，中华医学会外科分会胃肠外科学组、中华医学会外科分会结直肠肛门疾病外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（草案）。今年5月，进一步联合中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌干庄毅治疗委员会，对指南进行了修订。
2016版重点
1.重视基因检测，满足精准治疗的需要
2.注重MDT在mCRC诊治中的应用
3.mCRC治疗理念的演变，手术可治愈肝转移
4.集中展现多种治疗方式
5.转化性治疗概念的提出
一、重视基因检测，有利于精准治疗
RAS检测的获益——使患者获得接受个体化治疗的机会
(1)了解患者肿瘤RAS状态有助于针对不同患者进行个体化治疗；
(2)研究表明RAS野生型转移性结直肠癌患者可能从抗EGFR治疗中获益：已经确认肿瘤特异性的KRAS突变的患者不能从抗EGFR治疗中获益；最新的数据证实存在NRAS突变及其他的KRAS突变的患者对抗EGFR治疗无反应。
CRYSTAL研究证实：从ITT到KRAS再到RAS，西妥昔单抗联合化疗较单纯化疗的OS获益逐渐增加。
通过RAS检测，实现个体化治疗，让mCRC患者获益最大化。（随着RAS野生型患者在联合西妥昔单抗治疗的增加，患者生存期也在不断增加，目前生存期约为28.4月）
二、注重MDT在mCRC诊治中的应用——从单抗独斗走向规范化多学科综合治疗
1.MDT团队的组成
MDT包括外科、影像、放化疗、病理的协调合作，具体包括介入科、肝内科、肝外科、胸外科、内窥镜室等。
2.MDT团队综合治疗的特点
依据：患者身心状况、肿瘤具体部位；
病理类型、分期和发展趋势；
肿瘤细胞分子生物学改变。
实施：有计划、合理地应用多学科治疗手段
目标：更精确的疾病分期；
更个性化的治疗和评估体系；
最佳的临床和生存获益。
举例：以中山医院结直肠癌MDT团队为例，每月一次MDT讨论会，每周一次MDT门诊。中山医院结直肠癌MDT团队从2010年起完成了全国结直肠癌MDT学习班53期，培训了1000多人次。
三、体现mCRC治疗理念演变——判断治疗目的
恶性肿瘤的分期，是解读肿瘤生物学行为的一种通用语言，包括肿瘤特质、预后，以及基于分期的治疗模式或手段，均可以从分期中得到相关的信息。一般而言，越好的分期方法/系统，就越能将不同特质、不同预后、不同治疗的疾病实体分开；反之，具有同一分期期别的疾病实体，在病变特质、预后乃至治疗方法上，则应尽可能相似。那么，现行的分期系统对mCRC能达到这一点吗？显而易见，无论是典型的Dukes分期方法，还是TNM分期、NCCN分期、ESMO分期方法，已经远远不能满足这一要求了。
那么传统的mCRC分期存在哪些问题？
1.Ⅳ期包涵太多的疾病特质，是一个又迥异的群体
2.目前的分期存在问题如下：不能准确反映疾病的本质；不能正确反映疾病预后；不能正确预测疾病的转归；不能正确指导治疗策略制定和治疗方案的选择。
2016版指南对mCRC患者分层分类管理的治疗理念：
1.首先区分患者是否可以接受强烈治疗，再根据肿瘤的不同特点制定不同的治疗目标；
2.多项因素纳入评估体系：如全身状况、肝转移情况、肿瘤生物学特性、基因检测结果等；
3.不同治疗目标，不同的治疗策略；
（1）肝转移灶可RO切除：为获得治愈，建议以手术为主的综合治疗；
（2）肝转移有望转化为RO切除：为最大程度地缩小瘤体或增加残肝体积，采用最积极的综合治疗
（3）肝转移灶可能始终无法切除：全身情况允许接收较高强度的治疗时，为控制疾病进展，采用较为积极的联合治疗。
四、集中展现mCRC多种治疗方式
1.存在肝转移灶RO切除后复发高位因素患者可行新辅助化疗
新辅助化疗的优势：
1）.提供“窗口期”，观察有无出现新的无法切除性转移灶，减少不必要的手术
2）.提高RO手术的机会，增加术后残余肝脏体积
3）.作为评价化疗方案敏感性的依据，指导术后化疗方案选择
4）.新辅助化疗的疗效，可作为患者预后评估的一项指标
5）.新辅助化疗结合辅助化疗，可能改善接受治愈性手术患者的预后
2.肝转移的预防：肝动脉和肿瘤供血动脉的联合灌注
结直肠癌肝转移预防：关键在于术前杀灭微转移
原发灶术后肝脏微转移灶肿瘤细胞迅速增殖，而研究数据表明结直肠癌肝转移预防的Ⅲ期患者肝转移发生率明显下降。
3.肝转移手术适应症的扩大
只有少部分的肝转移患者初始可切除，80-90%的患者不可切除。
4.同时性肝转移的手术治疗方式：原发灶和转移灶一期同步切除，二期分阶段切除。
5.转化性治疗
肝转移：20%可切除，80%潜在可切除或不可切除。潜在可切除或不可切除的应选择：转化性治疗→肿瘤缩小→获得切除机会。而转化的目的不是获得最大反应率，而是最佳反应率（获得可切除的几率）。
治疗方式进展使更多肝转移灶可切除，既往被认为不可切除的患者转为可切除，这使mCRC治疗从“姑息治疗”到“治愈性治疗”。
近些年来转化性治疗药物推陈出新，主要包括化疗药物和靶向药物。其中，化疗药物包括伊立普康、奥沙利铂等，靶向药物包括西妥昔单抗、帕尼单抗、贝伐单抗。
随着转化性治疗方案的演变，RR不断提高。中国研究ITT人群显示，西妥昔单抗+mFOLFOX6/FOLFIRI，OS和PFS显著延长，具有统计学意义，p分别为0.013和0.004。
总结：
1.基因检测：精准治疗
2.多学科团队的作用：个体化诊疗——最佳的临床和生存获益
3.肝转移患者的分类：综合评价，不同治疗目标，不同的治疗策略
4.肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注、术中门静脉化疗提供肝转移的预防策略
5.肝转移灶切除适应证的扩大，有可能治愈更多患者
6.分子靶向药物的应用推动了转化治疗的发展
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#综合治疗#
76
#治疗指南#
80
文章很好，继续关注
106
不错哦，会学到很多
112
受益匪浅
122
可以下载下来指南看看
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