福建“总医院”模式先行者的医共体之路
2019-08-09 万笑笑 伍娟 健康县域传媒
一走出将乐县火车站，迎面而来的是清水护田绕绿，青山薄雾微遮，不愧曾连续三年荣登全国深呼吸小城百佳榜首。好山好水孕育了将乐人淳朴厚道的品格，也赋予了他们积极取进敢于作为的勇气。在新医改大潮下，将乐是福建省首个成立县域医共体“总医院”模式的县。2018年5月，国务院办公厅发布关于对2017年落实有关重大政策措施真抓实干成效明显地方予以督查激励的通报，将乐县榜上有名。作为土生土长的将乐人，廖冬平对家
一走出将乐县火车站，迎面而来的是清水护田绕绿，青山薄雾微遮，不愧曾连续三年荣登全国深呼吸小城百佳榜首。
好山好水孕育了将乐人淳朴厚道的品格，也赋予了他们积极取进敢于作为的勇气。
在新医改大潮下，将乐是福建省首个成立县域医共体“总医院”模式的县。2018年5月，国务院办公厅发布关于对2017年落实有关重大政策措施真抓实干成效明显地方予以督查激励的通报，将乐县榜上有名。
作为土生土长的将乐人，廖冬平对家乡医疗卫生事业的发展一点都不陌生——1992年福建医科大学医疗系医学专业毕业后，他选择回到将乐县医院，为父老乡亲除痛愈疾。30岁出头就走上管理岗位，带领全院职工把医院发展成百姓放心和信任的医院。
将乐作为三明市下辖县之一，也演绎着三明医改的波澜起伏。为此，《健康县域传媒》记者专访将乐医改亲历者廖冬平，探究福建省首家县域总医院的发展之道。
1、"总医院”模式先行者
廖冬平说，将乐医改离不开三明医改的三个阶段——以“三医联动”着称的公立医院改革阶段、医联体、医共体改革阶段和以治疗为中心向以健康为中心转变的阶段。
从2012年开始，三明市以公立医院综合改革为切入点，市、县、乡、村统筹推进医药、医保、医疗“三医联动”综合改革。在他看来，公立医院改革是基础。“这一阶段的改革为后续的改革提供了两大有利条件：一是体制创新，改变了政府职能部门九龙治水的局面；二是机制创新，挤压了虚高的药品耗材价格、调整了医疗服务价格、改革了医院的年薪制和收入结构。”
到了三明医改的第二阶段，强基层是明显标签。“强基层，无非就是把乡镇卫生院的基础设备设施做好，要有扎根基层的医务人员，提高基层医务人员的医疗技术。”廖冬平回忆说，早在2013年11月，将乐县就结合自身实际，着手谋划县医院与县中医院两家医院的优化整合。2014年1月，将乐县委县政府出台了《将乐县医院、中医院医疗资源整合方案》，要求以“做大做强县级综合性医院、做精做特中医专科专病医院”为原则，避免重复建设，防止全县区域医疗资源浪费，提高医疗技术含金量和资源使用率。
根据规划，新设立将乐县医院南区及北区，南区设在原县医院，北区设在新建中医院，北区还加挂中医院的牌子。在南区，集中配置大型高精尖医疗设备，配齐配强医学技术骨干力量，负责全县基本医疗、手术、疑难病症的诊治和急危重症病人救治、重大疑难疾病接治转诊、突发公共卫生事件应急处理、医学教育培训、科研等主要工作任务。在北区配强中医特色专科技术人才，负责全县群众常见病、多发病的诊治和中医特色专科治疗，推广中医适宜技术应用，做好病人康复、健康体检等。
“第一步是县医院和中医院进行资源整合，第二步是总医院和乡镇卫生院进行资源整合。”作为福建全省第一个“吃螃蟹”的县，廖冬平带领团队每每往前走一步，都是既兴奋又倍感挑战。“县委县政府要把原先归县卫计局管辖的乡镇卫生院也交给合并后的县医院来管，这就意味着县卫生局与乡镇卫生院不再是原来的‘父子’关系，县医院与乡镇卫生院也不再是原来的‘兄弟’关系。”
2014年底，万安、万全两所卫生院率先成为将乐县一体化管理的试点。一体化管理的前提是，乡镇卫生院实行“三个不变”“五个统一”：机构设置和行政建制不变，试点的卫生院增挂县医院分院牌子；承担基本医疗、基本公共卫生服务的职能和任务不变；财政投入供给机制不变。统一人力资源管理、统一医疗业务管理、统一财务绩效考核管理、统一设备药品耗材采购管理、统一信息建设管理。2015年，将乐县医院与全县乡镇卫生院实施紧密型一体化管理模式。
2016年9月，福建全省医改现场会在三明市召开。2017年，三明市全市医改现场会在将乐县召开，推出了三明市总医院制的改革，要求到2017年底，三明下辖的所有县都成立总医院。2017年6月，将乐县总医院率先挂牌成立，自此，福建省以“总医院”模式为特点的县域医共体建设正式拉开序幕。
2018年12月，三明市政府副市长张元明在国家卫生健康委新闻发布会上说，“总医院”模式打破了县域内医疗机构横纵向壁垒，将县域内所有公立医疗机构整合为一体。总医院设党委，实行党委领导下的院长负责制，党委书记、院长分设；总院长同时兼任中医院院长，实行“一支笔”审批制度，赋予总医院内部人事、分配、经营等办医自主权，并配备专职纪委书记和总会计师，加快建立现代医院管理制度。
2、“圩场圩地”巡诊+工分制
改革一路走来，身为亲历者的廖冬平并不轻松。除了外界对“三明医改”的各种议论，将乐“总医院”模式的改革在初期也让上级领导感觉“不放心”。
“上级领导曾经有两个不放心，当面问过我，一个是县医院和中医院合并后，中医药事业能否继续保持发展；另一个是，乡镇卫生院纳入总医院管理后，其基本公共卫生的职能是否会被弱化。”廖冬平说，将乐县医改并没有被这两个疑问困住脚步，大家迎困难而上，最后用成绩说话。
在发展中医药事业上，廖冬平重视强化专科建设，突显中医特色。总医院新成立了医学美容科，持续加强对经典中医门诊、康复科、肛肠科等重点科室的建设，转变中医服务模式，把中医诊疗服务延伸至总医院各临床科室，开展康复医疗，提供中医健康保健服务项目，通过深化对口帮扶、上下联动的工作机制，做好肝病、肛肠等专病专科联盟协作，聘请省内老中医来我院坐诊，进行“传帮带”，促进了中医人才培养，带动我院中医药事业的健康快速发展。
坚持中西医并重，增强中医药服务能力。加大中医药投入，打造中医药优势发展平台，着力推行基层中医馆县乡一体化建设，推广中医“互联网+中药房”的管理，将中药饮片配置、煎药等服务向基层延伸，满足广大群众的中医药服务需求。2018年完成新建基层中医馆9个，使全县基层中医馆规范化建设达90%以上。
在弘扬中医药服务文化上，将乐县总医院贯彻落实《中医药法》，落实推进中医药健康文化行动，推动中医药知识宣传与普及，引导民众运用中医药预防保健的良好习惯。同时梳理好、完善好、执行好相关中医考核标准，切实做好中医类医院标准化等级复评工作。
“2017年以前，将乐县公共卫生考核从来没有进入过全市前五名。经过2016年的磨合，2017年，将乐县基本公共卫生考核在全市第二名，2018年考核第一名，而且走出了公共卫生、管理和慢病一体化的特色经验。”聊到将乐医改的成绩，廖冬平不自觉地提高了音量，好像要用这洪亮的声音为总医院全体职工的努力喝彩。
圩天圩地巡诊模式，是将乐医改的创新。就是利用老百姓赶集的时机，总医院集中安排县医院的医生下乡帮扶，并填写下乡日志表。
“以前我们下乡，乡镇卫生院就反映劳民伤财，因为乡镇没几个病人；下乡的医生也牢骚，乡镇患者不多，剩余的时间都浪费了。我就想，我们医生下去，难道只是看病人吗？因此，就有了下乡日志表，规定了12项内容，每做一项都有工分，而且每项工分都不一样。”廖冬平说，为了鼓励总医院的人才、技术、管理资源快速下沉，提升基层分院的服务能力，结合总医院年薪计算工分制方案，增加健康促进工分，总医院制订了《将乐县总医院健康促进工分暂行规定》。
据廖冬平介绍，健康促进薪酬以工分制计算，含基础工分与工作量工分。基础工分根据不同职称设置，工作量工分根据具体的工作量计算。
基础工分主要是指下乡工分，分为医疗、护理和行政后勤，按职称的高低来分配多少不等的工分。工作量工分，就是按门诊、住院查房、病历审阅、医学讲座、健康教育、手术、家庭签约服务等工作内容进行工分奖励，并向医学讲座、健康教育等预防性工作倾斜。
3、防治并举，打造健康将乐
廖冬平经常给医院的医务人员灌输这样一个概念：健康对老百姓来讲，就是不得病或得小病，快乐地生活和工作；而对卫生工作者来讲，就是为老百姓做好两件事，即“防”和“治”，防治做好了，老百姓也就健康了。
2017年，将乐县被三明市确定为健康共保试点县，即，市级医保基金以“总额包干、超支自付、结余留用”的方式与县里签约，医院开支列项中增加了“健康促进宣传管理费”一项，使医保基金合理地从治病方面向防病方面转移。
“医保资金包干后超支自付，促使医院的逐利行为发生根本转变。同时，结余留用，让公立医院有了参与防病的工作积极性。”廖冬平认为，这是一种管理机制的创新，从机制上调动了县级公立医院这支主力军参与到基本公共卫生工作中去，真正实现防治并举的工作局面。
随着大健康时代的来临，将乐县积极、主动作为，探索大健康体系建设。
以健康促进推动大健康。“健康从娃娃抓起”，这是将乐县委县政府的决策部署。为配合这一教育，将乐县委宣传部门，工、青、妇等群团组织，积极参与“健康将乐”主题活动。通过电视、微信、科普宣传周、宣传栏、宣传标语等形式，引领健康理念，推出一系列活动与教育，在托幼机构、学校、农村及其他公共场所开设健康教育讲座，进行健康咨询活动，推广健康生活方式。在医疗机构推行“双处方”制，即开具治疗和健康教育处方。组织群众进行急救知识、预防保健知识、健康素养等培训，提高群众的自我保健和危机应对能力。
以产业化推动大健康。环保、农业、林业等县直部门以卫生城创建、环境整治、“河长制”、美丽乡村建设等为抓手，巩固深呼吸小城建设成果，全面加强生态宜居环境建设。积极推进无血清培养基生产、肿瘤精准治疗、医用射线防护喷剂研发生产等项目建设，以医疗产业带动大健康发展。
以信息化推动大健康。将乐县已经完成全县影像诊断中心、心电诊断中心、视频培训中心建设，正在建设检验诊断中心、消毒供应中心及互联网+中药服务模式。整合省、市、县、乡的医疗服务与基本公共卫生服务信息系统，建成集大数据收集、汇总、分析、评价、处理功能于一体的全县健康管理平台。
利用一系列的智能终端采集设备，收集、汇总全县18万人口就医就诊、健康档案、健康体检、慢病随访等方面的动态大数据。并通过大数据分析、评价软件系统，对人群健康状况的等级管理服务，并进行健康状况的动态分析，实现对疾病、亚健康人群的预警服务，及时推送预警信息，利用县乡村三级医疗网络，提供个性化服务，为群众提供精准医疗保健服务，帮助群众解决健康问题，提高全县人民健康保障和管理水平。
回首前行的“医路”，紧密型医联体管理模式、居民健康管理“大数据”、“互联网+”分级诊疗……都在廖冬平的脑海里闪现。
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