CMSC 2016：多发性硬化症患者是否需要补充维生素D？

虽然越来越多的证据表明，低水平的维生素D或可促进多发性硬化症（MS）的发生和进展，但是临床医生仍未获得明确的安全性和有效性的数据或指南来指导哪些患者需要补充维生素D，何时补充，适当的剂量是多少，以及需要补充的时间。

然而，补充维生素D似乎已经纳入到了MS的标准治疗之中。

“目前在MS患者中已广泛接受这一做法，但是我所担心的是这一做法的实施起来仅是因为简便易实施而不是基于循证医学证据的基础上。”来自约翰霍普金斯大学的神经学和流行病学副教授Ellen Mowry博士说道。

虽然在临床实践中Mowry也为患者提供维生素D，但是在这过程中Mowry告知了患者她实际上并不清楚补充维生素D是否有助于治疗。而且，补充维生素D或可为伴有心脏病或肾结石病的患者带来一些风险。因此，在给予患者维生素D时应考虑患者的风险背景。

Mowry博士已经开展了大量关于维生素D研究，同时也是正在进行的VIDAMS（维生素D改善MS）试验的主要研究人员，该试验的研究综述已于今年的多发性硬化中心联盟（CMSC）年会上展示。会议上，Mowry博士提醒道，既往关于补充剂的有益研究并非果真如此。

例如，既往研究发现β胡萝卜素与心脏病发病风险的降低有关，但是之后的研究发现，β胡萝卜素与更高的心脏病死亡率及肺癌发病风险的增加之间存在关联。

而且，虽然高水平的维生素D似乎与MS发生或进展的风险降低有关，但是该关联的背后或许掩盖了一种不同的关联。在给予患者维生素D治疗时，我们应该基于和我们给予患者其他任何治疗一样严格的证据。”

诱人的关联

经过多年的观察性研究，其中两项研究有助于支持这一观点，低水平的维生素D先于疾病的发生。

其中一项研究为2006年发表在JAMA的研究（JAMA. 2006;296:2832-2838），该研究发现，血清25-羟基维生素D25的水平为100 ng/mL的军事人员其MS的发生风险低50%，而那些血清25-羟基维生素D25低于此水平的人更容易发生MS。来自瑞典的研究人员在2012年研究中重现了该研究结果，其研究结果表明，血清25-羟基维生素D25的水平高于75 ng/mL的人其MS的发生风险降低。

最近的一项试验（JAMA Neurol. 2016;73:515-519）结果表明，孕期高水平的维生素D其后代MS的发生风险很低。结果提示维生素D的水平或与MS的发生之间相关，但是Mowry博士指出这其中或存在其他的影响因素，如这些未发生MS的后代或在出生时接受了更多的紫外线照射。

她指出，紫外线照射本身就有免疫调节的作用， 例如澳大利亚的一项研究（Neurology. 2011:76;540-548）表明，日光照射降低MS发生风险的效果似乎大于较高水平的维生素D的效果。如果日光照射的作用更为重要，那么补充维生素D或许无益于MS的治疗。

Mowry博士已经进行了一些观察MS患者维生素D水平的研究。在儿童MS患者中，她们发现高水平的维生素D与MS复发的风险降低之间存在惊人的关联，且每增加10 ng/mL的维生素D，患者MS复发的风险降低34%（Ann Neurol.2010;67:618-624）。在另一项成人MS试验研究中（Ann Neurol.2012;72:234-240），研究发现患者新发MRI病损的风险降低。

她指出，专门探究MS患者维生素D补充的试点研究并没有提供过多的证据。一项研究仅纳入23名患者的研究显示，每日给予患者6000 IU的维生素D(Neurology. 2011;77:1611-1618)并没有改善患者的病情，但是该试验并没有检测意义的效力。

目前很多正在进行的试验可能很快就会提供更多关于维生素D补充的答案，研究包括：

SOLAR（复发缓解型多发性硬化症的患者，补充维生素D3油VS.安慰剂作为干扰素治疗的辅助疗法的效果）；

CHOLINE（复发型多发性硬化症患者，皮下干扰素β-1a 44 μg治疗，每周注射3次，观察维生素D3辅助治疗的有效性和安全性的一项多中心研究），最近完成；

VITADEM；

EVIDIMS（多发性硬化症患者补充维生素D的治疗效果）；

PrevANZ（伴有首次脱髓鞘事件的患者补充维生素D来预防MS发生的风险，在澳大利亚和新西兰地区）；

D-Lay-MS（一项临床孤立综合征发生后补充维生素D3延迟MS发生的效果）。

该研究——VIDAMS由国家多发性硬化协会赞助进行，是唯一一项在美国进行的研究。患者将接受醋酸格拉替雷治疗一个月，如果患者能够耐受，那么他们将被随机分配至每日接受5000 IU 或 600 IU 维生素D治疗，研究将评估维生素D对MS复发的影响。

如何补充？

许多MS临床医生和患者并没有在等待试验的结果。Mowry博士说道，“我们遇到的大部分MS患者目前正在服用补充剂。”

目前尚不清楚补充剂的给药频率，但是Mowry博士表示每日、每周或每月补充都可以，而且既往研究已经表明，不经常、非常高剂量的补充较较低的、常规剂量水平的补充毒性更大。
许多患者正在补充维生素D2，但Mowry博士更倾向于补充维生素D3，因为维生素D3可通过日光照射激活。而且维生素D3还在柜台上出售，患者更容易购买。

Mowry说道，如果她决定使用补充剂时，那么她首先会检测血清25-羟基维生素D25的水平。使用补充剂的目标是使维生素D的水平达到40 ~ 60 ng/mL。研究表明，维生素D的水平≥40 ng/mL时患者MS的发生风险较低，而60 ng/ mL则是两者存在持续关联的最高水平。

VIDAMS研究人员选择每日补充5000 IU剂量的维生素D，因为动力学研究已表明，此剂可使MS患者的维生素D水平达到40-60 ng/mL。Mowry博士说道，“临床实践中，我发现患者每日服用1000 或 2000，甚至是4000 ~5000国际单位的维生素D，这些剂量的选择基于个体的不同。”

第3个月时，她再次检测了25-羟基维生素D25的水平，但是“当他们维持在当前的剂量水平，我便不再进行检测”。

对于任何患者，在与补充维生素D可能带来的风险进行权衡时，我们需要仔细考虑补充维生素D可能带来的益处，尤其是伴有心脏病病史、肾结石病史或炎症性疾病病史的患者。

Mowry 表示，“当人们问我这个问题时我总会说，我们可能会做错事。”

原始出处：

Alicia Ault. Should Patients With MS Get Vitamin D Supplements? Medscape, June 10, 2016.