脉络膜动脉脑梗死
术语
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前脉络膜动脉(choroidal artery) 或者内侧/外侧后脉络膜动脉梗死
影像
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最佳诊断要点:脉络膜动脉分布区急性缺血
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NECT:颞叶内侧、丘脑或者中脑外侧低密度
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MR:脉络膜动脉分布区DWI/T 2/FLAIR高信号
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前脉络膜动脉起源于颈内动脉:供应视束、中脑外侧、丘脑、钩回和内囊后支
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内侧/外侧后脉络膜动脉起源于大脑后动脉的P2段:供应丘脑枕、部分丘脑、颞叶内侧、胼体膝部、脉络丛
主要鉴别诊断
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单疱病毒性脑炎
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颞叶内侧硬化
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低级别弥散性星形细胞瘤
临床要点
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前脉络膜动脉梗死:偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍三联症
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后脉络膜动脉梗死:同向性偏盲、偏身感觉障碍、记忆力障碍
诊断纲要
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前后脉络膜动脉吻合使得前、后循环疾病都可影响膝状体、海马和丘脑
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(左)一例急性前脉络膜动脉缺血患者, 轴位DWI显示左侧外侧膝状体核、丘脑外侧和内囊后肢急性缺血性高信号。
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(右)同一位患者,轴位DWI显示缺血向头侧扩展。栓塞是最常见的病因。
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(左) 轴位DTI trace成像显示左侧海马局灶性弥散受限,这是后脉络膜动脉梗死的表现。后脉络膜动脉常常起源于PCA的P2段。
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(右) 轴位DTI trace成像显示病人双侧海马急性缺血性弥散受限,病因源自于基底动脉栓塞性卒中。病人表现为新发的记忆力障碍。
Willis环穿通动脉脑梗死
概述
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起源于Willis环的小穿通动脉闭塞导致的局灶腔隙性梗死
影像解剖
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起源于颈内动脉(ICA)、大脑前动脉(ACA)、前交通动脉(AcoA)、前交通动脉(PcoA)、大脑后动脉(PCA)和基底动脉的小穿通支血管
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前脉络膜动脉:视束、内囊后肢、大脑脚、脉络膜丛、颞叶内侧
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ACA(内侧豆纹动脉) :壳核、苍白球、Hueber返动脉供应尾状核头部
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AcoA穿通支:视交叉前部、下丘脑、穹隆
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PcoA(前丘脑穿通支) :丘脑、内囊后肢、视束
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基底动脉和PCA近端(后丘脑穿通支) :丘脑、中脑
影像
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基底节、下丘脑、漏斗、丘脑、颞叶内侧、中脑或大脑脚的腔隙性梗死
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NECT:穿通动脉供血区局灶性低密度
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DWI:基底节、丘脑、中脑弥散受限
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DWI或DTI序列是最佳影像诊断工具
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要查找动脉瘤可以考虑CTA/MRA
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如果有小腔隙梗死或者栓塞,要考虑进行大血管及心脏评估
主要鉴别诊断
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ADEM
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血管周围间隙扩大
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海马沟残余囊肿
临床要点
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治疗:支持性治疗;可以考虑静脉内/动脉内溶栓
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(左)轴位绘图显示较大的穿通动脉分布区。供应桥脑和丘脑的穿通动脉区(空箭)显示为亮紫色。供应基底节前部的内侧豆纹动脉区为亮绿色,外侧豆纹动脉区为蓝色。前脉络膜动脉区显示为紫色(弯箭)。
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(右) 轴位DTI显示左侧丘脑高信号,是丘脑穿通动脉缺血的表现。还可见到PCA分布区缺血(弯箭)。
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(左) 轴位DWI显示左侧大脑脚弥散受限,符合前脉络膜穿通动脉区急性缺血。
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(右) 轴位FLAIR成像显示内、外侧豆纹动脉,包括Huebner返动脉分布区(尾状核头部)缺血性高信号。外侧豆纹动脉起源于MCA的M1段。大多数穿通动脉中风都发生在深部灰质核团。
Percheron动脉脑梗死
概述
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由于双侧供血的变异型P1总干(Percheron) 闭塞所致双侧旁正中丘脑和/或中脑梗死
影像
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最佳诊断要点:双侧丘脑+中脑T2/FLAIR高信号
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NECT:双侧丘脑低密度, 可以扩展到中脑内侧
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DWI:双侧旁正中丘脑±中脑弥散受限
影像解剖:
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Percheron动脉可能起源于单侧PCA的P1段, 或者极少数起源于基底动脉尖
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单支血管供应双侧旁正中丘脑和中脑内侧
主要鉴别诊断
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肿瘤
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“基底动脉尖”梗死
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深部脑静脉血栓形成
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Wernicke脑病
临床要点
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意识模糊、精神状态变化、眼球运动障碍和瞳孔异常、垂直凝视麻痹、眼脸下垂
诊断纲要
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为了评估后循环情况, 进行CTA或者MRA检查, 排除椎基底动脉疾病
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PCA或者SCA无异常的双侧丘脑梗死提示存在动脉解剖变异的Percheron梗死
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(左)基底动脉腹侧冠状斜位绘图显示由多支PCA和基底动脉尖端穿通动脉供应内侧丘脑的典型动脉。右侧显示解剖变异的Percheron动脉(箭),源自于P1的单支穿通动脉供应双侧丘脑和中脑。
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(右) 轴位DWI显示急性Percheron动脉梗死典型的双侧内侧丘脑弥散受限。对称性病变是其特征。
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(左) 轴位FLAIR显示左侧面积较大的双侧丘脑高信号,这是急性Percheron动脉梗死。这种异常信号由大脑脚内侧向头顶方向扩展。当仅丘脑出现高信号时,鉴别诊断包括脑深静脉血栓、缺氧损伤、肿瘤。
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(右)轴位T2WI成像显示由Percheron动脉梗死引起的中脑内侧一高信号,同时病灶扩展至丘脑内侧(未提供图像)。
基底动脉尖端脑梗死
概述
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由基底动脉远端供血的脑干头端和大脑半球梗死
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临床上可识别的综合征,以视觉症状、眼球运动障碍和行为异常为特征
影像
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最佳诊断要点:中脑腹侧、双侧丘脑和PCA分布区弥散受限
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CT:中脑、双侧丘脑和PCA区低密度
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MR:中脑、丘脑、枕叶、颞叶T2/FLAIR高信号
影像解剖
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基底动脉远端:中脑/桥脑腹侧穿通支
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基底动脉远端以PCA分支为终末支
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小脑上动脉SCA通常起源于PCA近端
要评估血管情况, 需进行MRA或CTA检查
对于后颅窝或者视觉症状的病人, 要考虑行MR的DWI/DTI序列检查
主要鉴别诊断
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急性高血压脑病, PRES
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脑干胶质瘤
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渗透性脱髓鞘综合征
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各种血管炎
临床要点
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视觉障碍、眼球运动障碍、视觉失认、幻视
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睡眠过度、精神错乱、行为异常
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运动功能相对保留
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临床上可能貌似双侧丘脑梗死综合征或Percheron动脉梗死
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(左)一位出现视觉症状和意识错乱病人,轴位FLAIR成像显示枕叶和左桥脑高信号。基底动脉尖端综合征最常见病因为栓塞。
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(右) 轴位DTI显示双侧中脑腹侧缺血,病变扩展至大脑脚(未提供图像)。这例患者表现为眼球运动障碍。注意缺血向背侧扩展累及内侧纵束。
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(左)轴位T2WI显示双侧枕叶和颞叶内侧弥散高信号。由于小脑半球上部病变引起上行性小脑幕切迹疝和桥脑占位效应。
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(右)同一位患者,轴位T2WI成像显示双侧丘脑和枕叶内侧病变。基底动脉尖端综合征临床上可能貌似双侧丘脑综合征或Percheron动脉梗死。
↓ 内容节选自图书:
《脑部影像诊断学》 主译:吴文平 等
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