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反复腹痛并不是胃肠炎,而是这种除了指甲、头发上不长哪都长的肿瘤?很多人对它感到陌生,但赫本却被它夺取了生命!

2024-09-02 梅斯罕见新前沿 MedSci原创 发表于上海

48 岁赵先生因腹痛确诊直肠神经内分泌肿瘤(NET,G1)。介绍神经内分泌肿瘤,包括发病率上升、遍布全身、临床表现多样及诊断、治疗方法。

今年48岁的赵先生,最近1个月总是感觉到腹痛,因腹痛加重来到医院就诊。肠镜发现直肠有隆起病变,可见一大小0.8*0.9cm隆起,表面光滑。经过行内镜下黏膜剥离术(ESD),病理确诊为神经内分泌肿瘤(NET,G1)。

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图1HE:肿瘤细胞排列呈巢状、条带状及小梁状分布,细胞大小较一致,圆形核和细腻的染色质。

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图2免疫组化:突触素(Syn)阳性。

它离我们并不遥远

神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm,NEN)这是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的实体肿瘤。也许你对神经内分泌肿瘤一头雾水,不但没听说过,甚至会错误地认为神经和内分泌得了肿瘤?事实上,苹果前CEO乔布斯和知名演员赫本,也是因患上了这种罕见肿瘤去世的,神经内分泌肿瘤并不遥远。

发病率明显上升

神经内分泌瘤是罕见病,约占所有恶性肿瘤的2%左右,欧美人群的神经内分泌肿瘤的发病率大在2.5~5人/10万人,在过去30年内发病率增加了5倍,相比其他肿瘤,神经内分泌肿瘤发病率的增加更加迅速。国内外研究数据均提示,NENs的发病率在不断上升。美国流行病学调查结果显示,与其他类型肿瘤相比,NENs发病率上升趋势更为显著,在1973-2012年40年间,发病率增加了6.4倍,达到6.98/10万人年,亚洲人群中发病率约0.11~2.20 /10 万人年。

遍布全身

神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm,NEN)从字面上就可以大概知道,这是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的实体肿瘤。由于神经内分泌细胞遍布全身各处,特别是广泛分布于消化系统和呼吸系统,所以可发生在除指甲趾甲、毛发除外的体内任何部位,最常见的是胃、肠、胰腺等消化系统神经内分泌肿瘤(约占所有神经内分泌肿瘤的2/3,60%-70%左右),其次是肺支气管神经内分泌肿瘤(约20%-30%左右),另有少数发生在肾上腺、胸腺、甲状腺等部位。

根据WHO(世界卫生组织) 整体命名方案,所有来自于神经内分泌细胞和组织发生的肿瘤,都命名为神经内分泌肿瘤。而神经内分泌肿瘤中99%都是恶性,可能发生的区域几乎涵盖了所有的器官。从神经系统里面的垂体、内分泌器官的甲状腺、甲状旁腺到胰腺中的胰岛、消化道中的内分泌细胞等都被纳入进神经内分泌肿瘤的概念中。

这些神经内分泌肿瘤只有当恶性程度非常高、分化非常差的时候才命名为“神经内分泌癌”。而分化较好的一部分,仍然以“神经内分泌肿瘤”来命名。这一部分分化较好的瘤又会根据增殖的情况来分级,分成G1、G2甚至G3。但它们仍然还是属于恶性肿瘤的范畴。

临床表现多样

由于肽能神经元和神经内分泌细胞可合成、分泌、储存多种生物活性胺、小分子多肽或激素等,所以产生各种千奇百怪的多样化的症状表现,常不典型。患者主要表现为压迫症状、神经内分泌症状和转移引起症状。症状轻时无明显症状,重时可出现代谢紊乱,甚至危及生命。

(一)典型症状

神经内分泌肿瘤的典型症状可分为压迫症状、神经内分泌症状和转移引起症状三大类。

1、压迫症状

(1)局部肿块:肿瘤生长较大可在原发灶或转移灶触及肿块。

(2)非特异性消化道症状(消化道肿瘤):腹痛、恶心、呕吐、黄疽、肠梗阻、消化道出血等。

(3)非特异性呼吸系统症状(呼吸道肿瘤):咳嗽、咳痰、吞咽困难(压迫食道)气促、呼吸困难(压迫支气管)等。

(4)非特异性泌尿道症状:排尿困难、无痛性肉眼尿血等。

(5)垂体压迫症状:表现为头痛、视物模糊、视野缺损、失明等。

2、神经内分泌症状

(1)卓-艾综合征

(2)惠普尔(Wipple)三联征

(3)库欣综合征

(4)肌无力综合征

(5)抗利尿激素分泌异常综合征

(6)醛固酮增多症

3、转移症状

(1)脑转移:头晕头痛、呕心呕吐、癫痫、肢体运动障碍等。

(2)肝转移:黄疸、腹水、全身瘀点、瘀斑等。

(3)肺转移:咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难等。

(4)骨转移:骨转移部位疼痛、病理性骨折等。

(二)部分类型肿瘤典型症状

1、胰高血糖素瘤:游走性坏死性红斑、糖耐量受损、体重下降等。

2、生长抑素瘤:糖尿病和/或低血糖、胆石症、脂肪性腹泻等。

3、血管活性肠肽瘤:严重水样腹泻、脱水、低钾血症、胃酸缺乏或胃酸过少。

4、Ⅰ型胃神经内分泌瘤:表现为自身免疫性萎缩性胃炎,胃酸缺乏、缺铁性或巨幼红细胞性贫血,胃镜下可见黏膜下多发息肉或黏膜肿物。

5、Ⅱ型胃神经内分泌瘤:胃底体黏膜广泛肥厚、水肿、溃疡及糜烂,多发性消化道溃疡。

(三)其他症状

1、神经系统病变

小脑皮质变性、周围神经病(感觉或运动)、肌无力等神经系统病变,肿瘤经治疗后消失或缓解时,其肌无力症状也随之缓解。

2、黑棘皮病

3、皮肌炎

4、骨关节增生

5、弥散性血管内凝血

6、皮肤色素沉着

7、性激素分泌异常

8、生长激素分泌异常

9、促甲状腺激素分泌异常

诊断

根据相应的临床表现,肿瘤标记物检测,影像学检查及病理学检查进行神经内分泌肿瘤的诊断。完整的诊断内容包括肿瘤部位、分级、分期以及功能状态。

胃肠胰是NEN最常发生的部位,约占所有NEN的55%-70%。胃肠胰NEN的诊断是基于临床症状、激素水平、各种影像学检查以及组织病理学证实。应采取实验室检查、定位诊断的方法明确,确诊依靠或组织检查或手术组织病理检查。

实验室检查:CgA、肽类激素测定、激发实验

定位诊断:CT、MRI、SSRS

病理检查:细针穿刺、活组织检查、术后病理诊断

按照肿瘤的增殖活性将胃肠胰神经内分泌肿瘤分级为:G1、G2、G3。

治疗

神经内分泌肿瘤的治疗方式多样,包括内镜、外科、内科、核素、介入、化疗、中医、姑息治疗和心理治疗,多学科整合诊疗可以给予患者个体化的治疗方案。选择何种治疗手段,取决于肿瘤的分级、分期、发生部位以及是否具有分泌激素的功能。

参考资料

1、毛歆歆,陈杰 2022版WHO神经内分泌肿瘤分类解读 中华病理学杂志, 2024,53(7) : 655-659.

2、中国临床肿瘤学会神经内分泌肿瘤专家委员会 中国胃肠神经内分泌肿瘤专家共识(2019年版)

3、陈旻湖等,消化病学,人民卫生出版社,第一版,2019:930~943

4、李洁等,胰腺和胃肠道来源神经内分泌肿瘤分类-2018 ARC/WHO分类框架共识解读,肿瘤综合治疗电子杂志,2018,4(4):16~20

5、中国抗癌协会神经内分泌肿瘤整合诊治指南 中国肿瘤临床

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