老年患者脊髓麻醉与全身麻醉效果比较，既往研究梳理都得出那些结论？

随着全球老龄化趋势的加剧，老年人接受手术的情况逐渐增多。在老年患者中，麻醉方式的选择对手术成功和预后至关重要。

近年来，关于老年患者麻醉方式的研究逐渐增多，许多研究比较了『脊髓麻醉』与『全身麻醉』在髋膝关节手术以及下肢血管手术中的效果。

疗效比较研究旨在了解不同治疗措施的益处和危害，其最终目的是协助患者、临床医生和医疗决策者做出更好的诊疗，从而改善患者预后。

一 两种麻醉方式的研究类型比较

01 观察性研究

观察性研究的优点包括能获得大量样本进行分析、提高研究效率，获得来自多个临床中心的数据，然而由于合并症、基线资料、接受的麻醉类型以及研究结果的测量误差，可能会产生潜在偏倚。

值得注意的是，在观察性研究数据库中可能无法区分患者接受全身麻醉究竟是脊髓麻醉失败后的补救措施还是初始既定的麻醉方案，因此这些数据可能会造成与麻醉类型相关的测量误差引起的偏倚。

02 随机研究

随机研究通过将患者随机分配到脊髓麻醉或全身麻醉组来避免观察性研究中所存在的偏倚问题，随机对照研究允许研究者确定需要从脊髓麻醉转为全身麻醉的实例，并进行具体分析，以评估这种“交叉”事件对研究结果的潜在影响。

最近已完成或正在进行中的多个大型多中心研究比较了老年患者脊髓麻醉和全身麻醉的结局，通过宽泛的纳入排除标准和灵活的治疗方案以及招募来自不同医院的受试者，以此提高随机研究结果在临床实践中的可靠性和应用性。

二 两种麻醉方式的随机对照研究

大多数比较老年患者脊髓麻醉和全身麻醉结局的试验证据以髋部骨折手术为重点，而在关节置换术和下肢血管手术中比较两种麻醉方式结局的随机对照研究数量较少。

01 谵妄和其他认知障碍结局比较

术后谵妄是老年患者麻醉手术后常见的并发症，约30%~50%接受髋部骨折手术的患者可能会发生。

与全身麻醉相比，脊髓麻醉是通过减少接触对认知有影响的药物来降低谵妄发生率。

Kunutsor等人对2003年至2022年期间发表的9项研究共计2963名患者进行了分析，结果发现谵妄发生风险在脊髓麻醉和全身麻醉中没有显著差异(RR, 1.07)。

02 其他院内并发症比较

对于其他主要并发症，包括深静脉血栓形成、术后心肌梗死、肺炎和中风等在过去的试验中没有发现因麻醉类型不同而存在差异。然而，由于这些结局事件发生率相对较低，现有样本不能完全排除潜在的差异。

03 住院时长及院外去向比较

Kunutsor等人对2003年至2022年开展的4项研究进行分析发现，脊髓麻醉与全身麻醉患者的平均住院时间差异为0.14天。在一项对1600名接受脊髓麻醉和全身麻醉下髋部骨折手术患者的研究中，Neuman等人发现两种麻醉方式美国人（中位住院时长为3天）和加拿大人（中位住院时长为6天）的中位住院时长相似。

04 死亡率比较

评估麻醉类型和死亡率之间的关系一直是过去研究的主要焦点。Kunutsor等人对2012年至2022年期间4项针对髋部骨折患者的试验进行荟萃分析，未观察到30天死亡率存在差异（RR，1.07）。Neuman等人研究结果相同，认为不同麻醉类型的老年患者60天内死亡率相似。

05 功能恢复比较

功能恢复对患者和家属来说至关重要，但在过去的研究中鲜有关注。Neuman等人发现，接受不同麻醉类型的患者在术后60天内新增的死亡或行走障碍的复合结果中未发现显著差异（RR,1.03）。

06 疼痛比较

在意大利一个医疗中心进行的一项小型研究发现，接受髋关节骨折手术的老年患者在脊髓麻醉与全身麻醉组中术后12小时的疼痛评分相似。相比之下，在伊朗两家医院对387名患者进行的研究发现，在术后第2天接受脊髓麻醉患者的疼痛评分低于全身麻醉。

07 满意度比较

过去很少有研究调查患者对脊髓麻醉和全身麻醉的满意度。Neuman等人研究结果显示全身麻醉患者严重喉咙痛的发生率更高，而脊髓麻醉组患者严重的寒颤（颤抖）发生率更高。

三 联合用药对脊髓麻醉的影响

01 静脉镇静药比较

接受脊髓麻醉的老年患者经常合并使用静脉镇静药，特定镇静剂对脊髓麻醉结局的影响是一个正在研究的领域。Shin等人在一项随机对照试验中招募了748例在脊髓麻醉行下肢截肢手术的患者，比较了丙泊酚和右美托咪定的镇静效果，发现右美托咪定与丙泊酚比较，可减少术后谵妄的发生。

现有的右美托咪定与丙泊酚镇静效果的比较试验集中在相对健康的老年患者群体中，因此需要更多的研究来探索在谵妄高危人群中的结果，如痴呆患者，并评估丙泊酚与右美托咪定对循环系统的影响。

02 周围神经阻滞比较

周围神经阻滞可与脊髓麻醉同时使用，主要用于术后镇痛。一项纳入10项随机研究共计584名患者的荟萃分析显示，与静脉镇痛相比，在30min内接受股神经阻滞的患者在脊髓麻醉置管过程中疼痛明显减轻。

四 整合随机和非随机对照研究的结果

随机对照研究包括规模较小的单中心研究或双中心疗效试验，以及大型多中心研究。非随机对照研究中常使用多种统计和研究设计方法来调整和控制潜在混淆因素的严重程度。

但由于无法排除因研究数据库中未测量的变量而造成的混杂因素的影响，在比较老年患者脊髓麻醉和全身麻醉的结局时，使用倾向性得分匹配或回归协变量调整的非随机对照研究不应被视为随机对照试验的替代。

五 对临床实践和未来研究的启示

随机对照试验数据表明，选择脊髓麻醉还是全身麻醉，应根据患者偏向和有创伤害（如气管插管，神经阻滞）以及有效研究的最佳证据指导下进行权衡。

对于接受髋部骨折手术的老年患者，已有的随机试验证据表明，脊髓麻醉和全身麻醉在谵妄发生率、住院时间、死亡率、功能恢复和并发症等一系列终点结果相似。

未来研究的方向包括对单项随机研究进行亚组分析，重点关注有特定合并症（如痴呆），或基于多维风险评分有较高或较低的不良结局风险的患者，使用多个已完成的随机对照研究数据进行荟萃分析。

在膝关节和髋关节置换术和下肢血管手术方面的随机对照试验数量有限，这表明需要更多的前瞻性随机对照研究，特别是考虑到这些手术越来越倾向于门诊或日间手术室进行，还应考虑以患者为中心的结果，如死亡率与短期和长期恢复情况。

在人口老龄化的背景下，随着时间推移，比较老年患者脊髓麻醉和全身麻醉结局的随机对照试验数据显著增加，鼓励开展此类研究工作，有利于做出更合理和以患者为中心的麻醉方式选择。

参考文献

[1] Neuman MD, Sieber F, Dillane D. Comparative Effectiveness Research on Spinal versus General Anesthesia for Surgery in Older Adults. Anesthesiology. 2023;139(2):211-223.

[2] Kunutsor SK,et al. Clinical effectiveness and safety of spinal anaesthesia compared with general anaesthesia in patients undergoing hip fracture surgery using a consensus-based core outcome set and patient-and public-informed outcomes: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Anaesth. 2022;129(5):788-800.