椎间孔镜治疗PKP术后关节突骨折1例
2019-06-11 胡申 吴添龙 丁睿 中国矫形外科杂志
患者，男，67岁，因骨质疏松L4椎体压缩性骨折在当地医院接受了PKP手术治疗。既往有高血压、糖尿病和冠心病史。术后当日出现左下肢疼痛与左足趾背伸无力。术后复查X线片（图1a、1b）显示L4椎体充盈良好，椎管内未见骨水泥渗漏，MRI平扫（图1c、1d）也显示椎管内无骨水泥渗漏及其他占位性病变。当地医生建议卧床休息1周，口服非甾体类抗炎药对症治疗。经保守治疗后患者症状得到缓解，术后1周出院。在出院后5
经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）常见的手术方式。因其创伤小、恢复快、疗效好、操作简单以及可局麻下手术等特点，广泛应用于OVCF的治疗，并在临床得到了推广与应用。虽然张寰等报道400例PKP术后出现神经损伤并发症的发生率仅为0.75％，但一旦出现，结果往往是灾难性的，患者需要再次接受开放手术治疗。PVP和PKP术后神经损伤最常见的原因为骨水泥渗漏，本研究报道1例PKP术后上关节突骨折导致L4神经根损伤的病例。因其罕见，缺乏经验，导致早期漏诊。患者合并内科疾病，不能耐受开放手术，因此在脊柱内镜下接受了神经根减压手术，术后取得满意的疗效。
病例资料
患者，男，67岁，因骨质疏松L4椎体压缩性骨折在当地医院接受了PKP手术治疗。既往有高血压、糖尿病和冠心病史。术后当日出现左下肢疼痛与左足趾背伸无力。术后复查X线片（图1a、1b）显示L4椎体充盈良好，椎管内未见骨水泥渗漏，MRI平扫（图1c、1d）也显示椎管内无骨水泥渗漏及其他占位性病变。当地医生建议卧床休息1周，口服非甾体类抗炎药对症治疗。经保守治疗后患者症状得到缓解，术后1周出院。在出院后5d，患者症状再次加重，左下肢疼痛剧烈、不能站立。患者遂于2016年09月26日（术后3周）来本院就诊。本次病例报道得到了我院医学伦理委员会批准，并获得了患者的知情同意。
体格检查
患者L4神经支配区放射性疼痛，左足趾背伸无力。视觉疼痛模拟评分（VAS）为8分，功能障碍指数问卷（ODI）评分为72%。CT显示L4左侧上关节突骨折，继发侧隐窝狭窄，L4神经根受压（图1e、1f）。考虑到患者合并内科疾病，无法耐受全麻开放手术，同时患者合并骨质疏松症，开放手术术后出现脊柱失稳的可能性较大，因此采用脊柱内镜经椎间孔入路对L4神经根进行减压。
手术过程
术前30min给予40mg帕瑞昔布钠镇痛。患者取右侧卧位，术前常规透视，定位L3/4椎间孔体表投影位置并标记进针点，常规消毒铺巾，穿刺点利多卡因局部麻醉后深部穿刺及麻醉，透视下穿刺至L4椎体上关节突，穿刺针顺关节突滑入椎间孔，透视正侧位确认穿刺成功后切皮并逐级扩张，安放工作通道及内镜（图1g），内镜下先摘除镜下髓核及纤维环组织，见硬膜及神经根搏动，调整通道位置探寻L4神经根，顺L4神经根自椎间隙至侧隐窝方向进行减压，侧隐窝腹侧椎体使用可弯曲磨钻进行部分椎体的磨除，直至L4神经根明显松动，搏动良好（图1h），术中患者自诉症状缓解，直腿抬高试验由术前阳性转为术后阴性，手术结束。
讨论
椎管内骨水泥渗漏引起脊髓、神经根的压迫，导致神经急性缺血性损伤，是目前公认的PKP术后最严重的并发症。本例患者上关节突骨折也是PKP术后急性神经损伤的潜在病因。由于上关节突骨折在X线平片难以辨别，同时也未发现椎管内骨水泥渗漏，因此早期很容易被漏诊，成为术后神经损伤的主要原因。虽然这类病例罕见，但是仔细回顾阅读X线片，仍可以发现早期神经损伤的证据，通过正位X线片可以看出PKP手术的穿刺点偏内，而侧位X线片也显示了PKP穿刺点偏上，这种错误的穿刺轨迹是发生上关节突骨折的主要诱因，当时患者出现下肢症状也应早期行薄层CT扫描诊断。入院行CT平扫显示的钉道轨迹也进一步证实了笔者的猜想。
对于严重骨质疏松症的患者，如果采用开放性椎板切除术对脊髓或神经根减压，不仅容易出现螺钉松动和脱出、手术难以实现牢靠固定，而且造成脊柱后柱的破坏，导致远期腰背痛的发生，增加脊柱失稳的风险。而经皮椎间孔镜技术则完全避开了这些风险，术后得到了满意的临床疗效。术后1周CT检查L4神经根没有任何压迫（图1i），VAS评分由术前8分改善至术后1周的2分，ODI评分由术前72％改善至术后1周14%。由于上关节突骨折未完全愈合，如果术中强行移除L4的上关节突对L4神经根直接减压，可能会因骨折碎片移位而进一步导致神经再次损伤。为了最大限度地降低这种风险，作者沿着L4神经根腹侧切除了L4的部分椎体后缘以达到对神经根的间接减压。患者术后也未出现任何并发症，在术后1年的随访中，VAS评分为0分，ODI评分为4%，VAS和ODI评分都得到显著改善，患者也未出现任何L4神经根放射性症状，并逐渐恢复了正常活动。
另外，微创经皮椎间孔镜手术也可用于治疗PKP术后骨折碎片引起的出血或骨水泥渗漏压迫神经。Wagner等报道了一例使用经皮椎间孔镜手术成功治疗PKP术后骨水泥外渗的病例，并对L2神经根进行了彻底减压。随着全球人口不断老龄化，骨质疏松症的发病率正在不断增加，随之而来脊柱压缩性骨折的患病率也在逐年攀升，PKP是这类骨折的首选治疗方法，而与PKP相关的脊髓或神经根急性损伤等并发症，则可以采用微创脊柱内镜手术替代传统的开放式椎板切除术。当然，经皮椎间孔镜技术仍存在一定局限性，虽然可以对神经根彻底减压，但该技术目前还不适用于硬膜内的骨水泥渗漏和大量骨水泥外渗的情况。更全面的掌握经椎间孔镜手术的适应证，治疗脊髓和神经根疾病，是未来脊柱内镜技术发展的方向。
原始出处：
胡申,吴添龙,丁睿,程细高.椎间孔镜治疗PKP术后关节突骨折1例报告[J].中国矫形外科杂志,2019,27(08):760-762.
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