经右胸胸腔镜下食管癌伴主动脉右反位根治术

【临床资料】

患者，男，70岁。入院前1+月无明显诱因出现吞咽梗阻感，胃镜示：距齿29～32 cm ，见食管右后壁有约3.0 cm×2.0 cm新生物隆起呈半环状生长。病理检查示食管鳞状细胞癌。胸部平扫+增强CT示：食管胸下段管壁稍厚，欠均匀轻度强化，较厚处约0.5 cm，局部管腔稍窄，周围脂肪间隙清晰。主动脉弓在气管食管右侧。术前诊断食管胸中段癌伴主动脉右反位（图1）。

全胸腔镜下游离胸段食管。术中见肿瘤位于食管胸中段，大小约3 cm×2 cm×1.5 cm ，侵及食管深肌层，活动度尚可，其中隆突下淋巴结明显肿大。因主动脉右反位，影响手术视野的暴露和操作，清扫隆突下淋巴结后未能充分分离主动脉后方和胸上段食管，未能解剖右喉返神经，未能清扫右喉返神经旁淋巴结（图2）。本例患者手术时间270 min，较常规情况下延长70 min，术后出现吻合口瘘，声音嘶哑。术后电子支气管镜检查示右侧声带活动受限。

【讨论】

主动脉右反位是内脏反位综合征中一种不常见的情况，它可以是很多反位的内脏中的一个或者单独发生。术前胸部平扫+增强CT提示食管胸中-下段癌伴主动脉弓右反位，我院采用常规的经右胸途径胸腔镜下食管癌根治术。由于主动脉弓右反位，胸上段食管位于主气管的左后方、被右转位的主动脉弓环形包绕，食管的左后方是左锁骨下动脉。胸中、下段食管走形于右转位的降主动脉的左前方，其中胸中段食管的右前方为右主支气管，前方为右肺动脉干。

手术操作遇到如下困难：

（1）分离胸中段和胸上段食管时，因胸中段的食管位于主动脉的左前侧，尤其胸上段食管，完全位于主动脉弓的左后侧，因此无法分离胸上段食管；

（2）奇静脉横跨右反位的主动脉，主动脉弓延伸至上纵隔，使得无法清扫2R、4R组和右喉返神经旁淋巴结，操作范围和淋巴结清扫范围明显受到限制；

（3）未能解剖右喉返神经；

（4）胸导管的结扎也受右反位的降主动脉影响，增大了术后发生乳糜胸的风险；手术难度系数显著升高。

对伴有内脏反位的右位主动脉食管癌患者，右胸入路不能完成食管的游离、淋巴结的清扫和食管-胃的吻合，应选择经左胸路径进行手术。由于存在内脏反位的患者很罕见，在手术开始时喉返神经和支气管等重要器官的位置是不太明确的。因此，手术全过程中应尽力设想镜面解剖，并仔细检查淋巴结以免伤及重要器官。这些防范措施或许能够降低手术难度，减少术后并发症发生。