医史：金元四大家的医学故事

金元四大家指金元时期（公元1115-1368年）的刘完素、张从正、李杲、朱震亨等四位著名医学家。金元四大家，代表了四个不同的学派。刘完素认为疾病多因火热而起，在治疗上多运用寒凉药物，固此称之为寒凉派。张从正认为治病应着重驱邪，“邪去而正安。”在治疗方面丰富和发展了汗、吐、下三法，世称“攻下派。”李杲认为“人以胃气为本”，在治疗上长于温补脾胃，因而称之为“补土派”。朱震亨认为“阳常有余、阴常不足”，善用“滋阴降火”的治则，世称“养阴派”。

中医金元四大家，不仅在理论上独树一帜，最重要的是改变了金元之前医界因循守旧、泥古不化的状况，开创了中医学术讨论、交流与争鸣的局面。这一改变成为后来中医各家之始，为后世之表率，极大地推动了中医学理论的发展，在中国医学史上占有重要的地位。在此一一认识这四大派别的创始人。

刘完素（约1120－1200），字守真，自号通玄处士。金代河间（见河北河间县）人，世称“刘河间”，为河间学派之开创者。“火热论”是刘完素的主要学术思想，即认为“火热”之邪是导致人体多种疾病的主要原因。他多年潜心研究《内经》后，将《内经》病机十九条中有关火热病证的范围，从十多种扩大到五十多种病证；并且，他从理论上把“火热”病邪从“六淫”中抽提出来，认为“火热”是其余“风”、“湿”、“燥”、“寒”四气产生的重要原因之一，而在疾病过程中，风湿燥寒又往往能化热生火，即“六气皆从火化”。除了“六气”以外，他还认为“五志过极皆为热甚”，即剧烈的情志变化也是导致热证的重要因素。他在《素问玄机原病式》中将惊、躁、扰、狂、越、妄、谵、郁等证都列为火热之变。在治疗上，刘完素强调“十益不如一损”，就是说对热证、火证、急症，尽管有诸多救治方法，但总不如用寒凉之药，直折火热之邪，最为救急良法。因此，他突破了《伤寒论》温药解表，先表后里的成规，提出辛凉解表、表里双解、清热养阴等多种方法，善用寒凉之剂开后世温病论治之先河，有“热病宗河间”之说。因此后人又称刘完素所开创的治疗方法为“寒凉派”。

《金史·本传》：“刘完素，字守真，河间人。尝遇异人陈先生，以酒饮守真，大醉，及寤，洞达医术，若有授之者。”

张从正（约1156－1228），字子和，号戴人，金代睢州考城（河南兰考县）人。张氏之学，是对刘河间学术思想的继承与发展，将刘氏的“火热”扩展为更广义的“病邪”，强调“病由邪生，攻邪已病”。张从正认为，人体发病都是由邪气侵犯的结果，“病之一物，非人身素有之，或自外而入，或由内而生，皆邪气也”。因此，治疗当施以攻法，宜速去其邪为要务，“邪去而正气自复也”。他严厉的批评当时医生喜补恶攻的积弊，认为若不首先考虑消除病邪，反而先去设想巩固人体元气，则往往人体真气尚未恢复时，病邪又有了新的发展而难以控制。张从正攻邪的主要方法是汗、吐、下三法，此三法的应用范围非常广泛，在其著作《儒门事亲》中立专篇详细阐述。他认为除了辛散解表的内服药外，凡具有疏散外邪作用的灸、蒸、涤、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩等法都属于汗法；吐法也不单纯指药物催吐，而是包括引涎、漉涎、嚏气、追泪等上行之法，用以消除中膈痰食之积；而所谓下法，除泻下通便外，也包括其他具有下行作用的催生、下乳、磨积、逐水、破经、泄气等多种方法。由于张从正在理论上立倡攻邪，在临证中善于攻下，因此又被后人称为“攻邪派”或“攻下派”，在中医学术史上占有很重要的地位。

张从正师承刘完素，但他们的医学理论却不同，用药法则也不同。师承关系上，更妙的是，朱震亨向罗知悌习医，而罗知悌受业于刘完素，且旁通李杲、张从正等之所长，但使用的方剂与医学理论又不相同；每个人自成一家，都有一套医学的理论

李东垣（1180－1251），名杲，字明之，晚号东垣老人，金代真定（今河北正定县）竹里人。李东垣重视脏腑辨证，尤其注重脾胃功能对人体生命活动的重要作用，首倡“内伤”学说，提出“脾胃论”的学术主张。在当时，医家一般或尊仲景之方，或从河间、子和之法，以外感风寒作为疾病的主要病因来考虑，因循守旧，不知变通，治疗效果不佳。李杲总结了多年临床经验后认为，“内伤”是当时疾病发生的主要因素。当时社会动荡，广大人民颠沛流离，饥饱失常，寒温失调，七情不和，这些因素均使人元气耗伤，阴火亢盛，从而形成内伤之病。在其著作《内外伤辨惑论》当中，详细阐述了“内伤热病”与“外感热病”在脉象、寒热、头痛等方面的区别，并在治疗上确立了“甘温除大热”、“扶正以祛邪”的治疗原则。李杲非常重视脾胃在人体中的重要作用，将“土为万物之母”的哲学理论也引入到医学当中，提出“内伤脾胃，百病由生”的论点。他认为元气是人生之本，而脾胃则是元气生化之源，是人体气机升降的枢纽，脾胃伤则元气虚衰，气机失常，而诸病皆所由生，因此，李杲在对内伤病的治疗中，采取了升举中气、温补脾胃为主的原则，并自制补中益气汤、升阳散火汤等著名方剂，为后世广泛沿用。因李杲非常强调脾胃的重要性，脾胃五行属土，故后世称之为“补土派”。

《嘉莲燕语》中还有个李杲祖父的故事：李杲的祖父年轻时，家穷，夜坐读书，有一女子从室西的地中出来，与杲的袓父坐谈甚美。一会儿，渐渐以身亲近杲的祖父，杲袓却屹然不动。女子要离去时，杲袓问：你是什么神？还是什么鬼？女子取笔在几上写道：“许身愧比双南”，就又回到地下去了。后来阅读子美的诗，才悟到那是有金子的意思。在女子遁去之处挖掘，得金一笥，笥上压着一块石头，石面上刻的字写着说：“金一笥畀李氏，孙以医名后世”。预言家中的孙辈将会有个好医生出世。

朱丹溪（1281－1358），名震亨，字彦修，元代婺州义乌人，因世居丹溪赤岸镇，故后人尊称丹溪翁。朱丹溪学术思想的基本中心是“相火论”与“阳有余阴不足论”。他认为自然界一切事物，包括人体的生命活动都以动为主，而动的产生则是相火作用的结果。但相火具有常与变的二重性，正常情况下寄予肝肾二脏，是人体生命活动的根本；如有情志过极、色欲无度、饮食厚味等原因，为物欲所惑，致使相火妄动，成为邪火，则煎熬真阴，疾病丛生，甚则危及生命。因此，他一再强调要保持相火的“动之中节”。此“相火”学说，是在继承了刘完素“火热论”与李东垣“阴火说”基础上的新发展。朱丹溪在此基础上，又联系天地、日月、阴阳的变化情况，结合人体生长壮老已的生命活动，提出了“阳有余阴不足论”的观点。他认为人体生长发育过程与视、听、言、动等都需要阴气供给，故阴气常处于“难成而易亏”的状态，“气常有余，血常不足”。因此，在人的正常生理已存在有“阳有余阴不足”的情况下，再加上“人之情欲无涯”，人心易受物欲所诱，心动而阴气相火妄动，就会进一步损伤阴精，导致阴精虚损的病变。据此，在临证治疗上，朱丹溪力倡滋阴降火之法，认为“补阴即火自降”，自制大补阴丸等滋阴降火之剂，成为后世“滋阴派”的宗师。

《杭州府志》：“丹溪朱彦修志医，遍历江湖，不遇明者，还至武陵，遇知悌，俟门下三载，始得见。”可是，朱震亨三年的等待，令“知悌爱其诚，尽以其术授之。彦修遂以医名东南。”

金元四大家对医学的贡献

金元四大家的学术观点及其理论依据几乎都没有离开《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》的理论体系，但他们又不拘泥于“古方”，勇于开拓创新，演变成各种派别，自成体系。

刘完素则不尊仲景之法，通过自己的实践把使用寒凉药物的经验，提高到理论上来，从而矫正了众医家习用温燥药的习气，提出辛凉解表，泻热阳阴，不但能医病，而且能医医，做到理论联系实践，研究和发展了《内经》理论，在实践中进一步创立了“寒治热”的治疗法则，自制双解、通圣辛凉之剂，为后世温病学派奠定了理论基础。

张从正则继承了刘完素的学术思想，用药偏于寒凉，对病因病理、病症、诊断、治法有较新的认识，他认为外邪是病之因，提出“攻病三法”。治法应以祛邪为主，扩大了《伤寒论》中关于汗、吐、下三法的运用范围，积累了丰富的临床经验，对滥用补法的现象具有针砭作用。

李杲继承了张元素的医学理论和经验，理论联系实际，不拘泥于“古方”提出的“内经学说”，对内伤疾病有独特的见解，着重阐明脾胃在生理病理上的意义，强调开发脾胃之气的重要性，但他忽视了脾胃之阴，在治疗上惯用甘温除热助阳药物，对脾胃之阴照顾不够；清代叶天士才提出了养胃阴的见解，使脾胃内伤的处理得以完善。

朱丹溪在学术上则是承河间余绪，不满足于现状，深入研究刘、张、李三家学说，吸收诸家之长，融合自己的见解，并有所发展，创立“相火论”、“阳常有余阴常不足”的学术观点，强调情欲伤阴及养生措施，为后世养阴学派奠定了基础，使脾胃内伤得以完善。

金元四大家不仅对我国医学界做出了贡献，而且对邻国医学也产生了影响，早在十五世纪末，金元四大家的学说就传入日本，在日本有专门尊李杲、朱丹溪的学派出现。目前我们总结金元四大家的学术思想，继承他们的独到见解，吸取精华，去其糟粕， 要“师古方，裁新方”，起承先启后的作用，使他们更好的为医疗实践服务。