心梗合并糖尿病 诊治失之毫厘谬以千里

糖尿病合并冠心病多表现为无症状冠心病，糖尿病伴发的心血管疾病是临床极常见的。糖尿病合并冠心病特有的临床特点有哪些？糖尿病导致的无症状心肌缺血的可能机制又有哪些？

患者男性，80岁。

主诉：间断胸痛5年加重一周。

现病史：患者于2005年9月初无明显诱因感胸痛，呈刀绞样，无胸闷、气短、出汗、心悸、恶心、呕吐等，休息2～3分钟后可自行缓解，患者未重视，亦未进一步检查及治疗。胸痛症状间断出现，与劳累、情绪激动相关，症状发作性质、持续时间、缓解方式同前。曾就诊于本院心内科门诊行心电图检查示“V1～V6广泛胸前导联ST-T改变”，诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛”，院外服用“阿司匹林，阿托伐他汀钙片”等药物，病情相对平稳。一周前无明显诱因胸痛症状再次出现，仍无心悸、气短、出汗等，休息2～3分钟后可缓解，自觉发作较前频繁，为求进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠一般，大小便如常，体重无明显改变。

既往史：发现“高血压”20余年，血压最高为160/100mmHg，规律服用“尼群地平10mg，2次/日”降压治疗，血压维持在140/80mmHg。发现“糖尿病”5年余，空腹血糖最高为7mmol/L，餐后2小时最高为17mmol/L，规律服用“格列美脲，罗格列酮”治疗，自述血糖控制良好。“椎-基底动脉供血不足”病史5年余，日常生活中间断有头晕发作，多次在本院神经内科治疗。发现“右上纵隔占位”25年，定期复查无明显改变。否认“肝炎”、“结核”等传染病病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认药物及食物过敏史。平时饮食规律，否认挑食及嗜食异物史。

查体：T 36.0℃，P 60次/分，R 16次/分，BP 130/90mmHg，H 170cm，W 73kg。发育正常，营养良好，紧张面容，神清语利，精神智能正常，查体合作。全身未触及肿大淋巴结，皮肤黏膜无皮疹、黄染。唇红，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心尖搏动点位于左锁骨中线内侧0.5cm处，心率60次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿。肢体感觉、肌力、深浅反射正常，双侧巴氏征、布氏征均为阴性。

辅助检查：

入院后心电图示：窦性心律，电轴不偏，ST-T改变。

肌钙蛋白：0.6ng/ml。

化验：心肌酶、肝肾功能、电解质、血脂、空腹血糖、血尿常规、血凝系列、肿瘤系列、甲状腺功能系列、糖化血红蛋白等均大致正常。

肾系列：血β2-微球蛋白2.59mg/L，尿β2-微球蛋白0.36mg/L，尿α1-微球蛋白30.34mg/ L，免疫球蛋白11.13mg/L，白蛋白19.93mg/L。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性非ST段抬高型心肌梗死

KillipⅠ级

2型糖尿病

高血压2级（极高危组）

椎-基底动脉供血不足

右上纵隔占位

（一）病例特点

1. 患者老年，男性，既往5年间断胸痛发作，一周以来加重。

2. 患者近5年间断感胸痛，呈刀绞样，无胸闷、气短、出汗、心悸、恶心、呕吐等，休息后可缓解。胸痛症状出现，与劳累、情绪激动相关，症状发作性质、持续时间、缓解方式无改变。曾就诊于本院心内科门诊行心电图检查示“V1～V6广泛胸前导联ST-T改变”，诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛”，院外服用“阿司匹林，阿托伐他汀钙片”等药物，病情相对平稳。一周前无明显诱因胸痛症状发作较前频繁。既往有“高血压”、“糖尿病”及“椎-基底动脉供血不足”病史。入院后查心电图、肌钙蛋白、肾系列等指标异常，查体无明显阳性体征。

（二）明确的诊断及依据

根据患者的病史、症状、体征、辅助检查考虑：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，KillipⅠ级，2型糖尿病，高血压2级（极高危组），椎-基底动脉供血不足，右上纵隔占位。

（三）鉴别诊断

1. 不稳定型心绞痛

是常见的冠状动脉性心脏病的一型，以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的部位主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。胸痛性质常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉，有些患者仅觉胸闷不适不认为有痛。发作时患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。疼痛一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解，平时一般无异常体征。心绞痛发作时绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。心电图负荷实验、心电图连续动态监测、放射性核素检查可辅助诊断，冠状动脉造影可确诊，实验室检查心肌坏死标志物如肌钙蛋白在正常范围。该患者胸痛发作的特点符合不稳定型心绞痛，但入院查肌钙蛋白明显增高，强化抗心肌缺血治疗效果一般，故目前不支持此诊断。

是由于血压长期升高使左心室负荷逐渐加重，左心室因代偿而逐渐肥厚和扩张形成的器质性心脏病。高血压心脏病一般出现在高血压起病数年至十余年后，根据心功能变化情况可分为心功能代偿期和心功能失代偿期。在心功能代偿期，病人可无明显自觉症状，但在心功能失代偿期，则逐渐出现左心衰竭的症状，开始时仅在劳累、饱食或说话过多时感心悸、气喘、咳嗽，以后症状逐渐加重，上述症状呈阵发性发作，多表现为夜间阵发性呼吸困难并痰中带血，严重时可发生急性肺水肿。心电图提示：左心室肥厚。典型的高血压心脏病胸片提示：主动脉除扩张外，主动脉延伸迂曲，主动脉弓上缘可达或超过胸锁关节水平，主动脉结明显向左突出，心腰显示凹陷，成为典型的“主动脉型心”。超声心动图可探查各心腔大小，测量室壁厚度，对高血压心脏病的诊断及治疗疗效监测有重要价值。该患者以活动后胸痛为主要不适主述，既往有高血压史多年，但自述血压控制尚可，且无活动后心悸、气短等不适，结合胸片及超声心动图结果，该患者目前无明确的临床表现及辅助检查支持此诊断。

老年人全身各器官组织老化、感觉迟钝，对疼痛敏感性降低，症状往往比实际病变轻，鉴于此，老年患者出现诸如牙痛、咽喉痛、关节痛及原因不明的不适时，应及时就诊，以免贻误最佳治疗时机。该患者有反复心绞痛发作，入院后化验证实为急性心肌梗死，给予强化抗凝，抗血小板聚集、调脂、稳定血管内皮、扩血管、抑制左室重塑、稳定血压及血糖等治疗后，患者仍间断有心绞痛发作，实时行心电图检查广泛胸前导联ST段压低明显，含服硝酸盐制剂有效，反复有心肌缺血事件发生，考虑其冠脉病变严重，为固定狭窄，慢性病变，且为多支病变，随时有可能发生恶性心律失常、急性心肌梗死、猝死等恶性心血管事件。

1. 复查心肌酶学、肌钙蛋白、电解质等。

2. 观察心电图动态演变。

3. 进一步行冠脉造影检查明确冠脉病变程度及范围。

入院后动态心电图示：24小时心搏总数82 864次，平均心率58次/分，最慢49次/分，最快83次/分，全程可见偶发多源房性期前收缩，有时成对出现或形成短阵性房性心动过速，ST-T异常。

胸片：右上肺占位性病变，建议CT检查；心影增大，呈“主动脉型心”。

心脏彩超：瓣膜退行性变，左房、左室稍大，二尖瓣、主动脉瓣少量反流，左室收缩功能正常、舒张功能减低、左室假腱索。

多次复查心肌酶包括肌钙蛋白均在正常范围之内。

冠脉造影结果：冠心病、三支病变（累及前降支、旋支、中间支）（图2-14-1）。

1. 考虑患者存在高血压、糖尿病等多种疾病，且本身为高龄，多种危险因素并存，在抗心肌缺血治疗的同时辅以及时观察血压、血糖，适时调整药物，使血压、血糖维持在相对安全的范围内。

2. 患者基础心率偏慢，给予小剂量美托洛尔减轻心肌耗氧治疗，给予强化三联抗凝，抗血小板聚集，他汀类药物稳定斑块，硝酸盐制剂扩张血管，辅以活血化瘀等治疗。

3. 患者经过强化抗心肌缺血，稳定血压，血糖治疗，病情相对平稳，心绞痛发作次数明显减少，情绪波动等心肌耗氧增多的情况下仍有心绞痛发作。病情平稳后行冠脉造影示冠脉病变严重，即刻交代家属PCI手术治疗的必要性及术中可能出现的高风险，并交代可行冠状动脉旁路移植术，家属商议后要求即刻行PCI术。

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性非ST段抬高型心肌梗死

KillipⅠ级

2型糖尿病

高血压2级（极高危组）

椎-基底动脉供血不足

右上纵隔占位

图2-14-1 冠脉造影结果

患者在强化药物治疗的基础上行冠脉造影提示冠心病、三支病变（累及前降支、旋支、中间支），在主动脉球囊反搏（IABP）技术支持下，交代家属病情并联系心胸科行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术治疗，于病变处植入支架共3枚（图2-14-2）。术后患者严格按医嘱服用阿司匹林、硫酸氯吡格雷、美托洛尔、他汀类药物等治疗，胸痛症状明显缓解，能从事一般日常活动，定期复查电解质、肝肾功能、血凝系列及血脂系列等指标均大致正常。由于糖尿病可以促进冠心病的发生和发展，糖尿病病人合并冠心病又往往以无症状心肌缺血多见，且病情复杂、严重，并发症较多，病死率较高，此患者多种危险因素并存，虽已成功干预病变血管，但仍应严格控制血糖、血压，防止恶性心血管事件发生。另外，患者右上纵隔占位仍在随访中，患者不愿手术探查。

图2-14-2 冠脉PCI术

（一）糖尿病合并冠心病的特点有哪些？

糖尿病合并冠心病多表现为无症状冠心病，糖尿病伴发的心血管疾病是临床极常见的，男性糖尿病患冠心病是非糖尿病患者（正常人）的2倍，女性患者是正常人的5倍，有50%的糖尿病患者合并冠心病，由心脑血管疾病引起的死亡者约占糖尿病病死率的80%，而冠心病占到死因的55%。糖尿病合并冠心病有其特有的临床特点，如：无症状的心绞痛发作，无明显的心前区疼痛。有20%～40%的糖尿病心肌梗死患者以其他症状就诊，如意识模糊、气急、恶心、呕吐、腹泻、休克等，容易使临床医生误诊误治。

糖尿病导致的无症状心肌缺血可能机制有：

1. 心脏神经病变引起痛觉减弱，神经感受器受损，“报警系统”受损，导致心肌缺血时不产生疼痛。

2. 糖尿病患者痛阈提高，从而对疼痛不敏感。

3. 糖尿病患者血中β-内啡肽水平升高，由于β-内啡肽强有力的镇痛作用，导致心肌缺血时对疼痛不敏感。

4. 糖尿病患者自主神经功能紊乱，并累及心脏传入神经，从而阻断痛觉感受器到大脑皮质的传导通路，由于糖尿病患者往往注重血糖控制的达标，忽视了无症状冠心病的客观存在，在临床工作中出现糖尿病患者心源性休克猝死的患者屡见不鲜。

（二）对糖尿病合并无症状心肌缺血（冠心病）的治疗原则是什么？

1. 血糖控制目标 成人糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%，在避免低血糖的情况下尽可能接近正常（HbA1c＜6.5%）。

2. 高血压和血压的控制目标血压＜130/80mmHg，但不要低于120/75mmHg，因太低的血压导致脑卒中发生率增加。在没有禁忌的情况下尽可能使用钙拮抗剂及ACEI类，合并冠脉病变者适量服用β受体阻滞剂。

3. 血脂异常的治疗，首选他汀类药物，将LDL-C降低30%～40%，甚至≤70mg/dl。许多试验已证实他汀类的药物对改善血管的内皮功能，抑制内皮及胰岛的β细胞的非特异性炎症，稳定斑块有着不可替代的作用。

4. 抗血小板药物治疗，对于糖尿病合并心脑血管病史的患者应用阿司匹林片75～150mg，作为二级预防。年龄大于40岁或存在其他危险因素（心脑血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿）的2型糖尿病患者，服阿司匹林片（75～150mg/d）作为一级预防。

（三）糖尿病合并冠心病患者行冠状动脉介入治疗对预后的影响如何？

冠心病行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）有较好的临床价值，能降低冠心病缺血事件，有助于靶血管血运重建。糖尿病是心血管疾病强有力的、独立的危险因素之一。Framingham研究对36～62岁的5209例受试者随访20年，结果显示：糖尿病患者即使已经有效控制了冠心病其他危险因素（包括吸烟、高血压、高脂血症、肥胖等），其冠心病的发病率和病死率仍高于非糖尿病患者。冠心病合并糖尿病患者的冠状动脉病变更为复杂及严重。与非糖尿病患者比较，长病变、弥漫性病变、小血管病变、闭塞病变、左主干病变等复杂病变更常见。尸检和冠状动脉造影研究同样表明，糖尿病患者左主干病变、多支血管病变、弥漫病变等复杂冠状动脉病变更常见，由于这些因素的存在及糖尿病本身病理生理使伴有糖尿病的冠心病患者PCI术后支架内再狭窄发生率、再狭窄程度、再狭窄部位、再次血管重建率均显着高于不伴糖尿病的冠心病患者组，因而糖尿病组主要不良心血管事件发生率明显增加。伴糖尿病的冠心病患者行PCI术和冠状动脉旁路移植术（CABG）观察比较，CABG患者术后即刻效果较行PCI组效果差，而PCI组再次血运重建率高于CABG组，由于冠状动脉介入术比CABG创伤小、可重复、易接受等优势，虽然伴糖尿病的冠心病患者冠状动脉介入术后长期临床疗效稍逊于单纯冠心病患者，但仍可选择性接受冠状动脉支架置入术，术后除加强抗血小板治疗，同时要严格而长期地控制血糖、血脂、血压以改善预后。

（郭江林）

本病例的疑难之处及疾病特点：糖尿病是目前危害人类健康的主要疾病之一，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的独立致病因素，冠心病是糖尿病常见的大血管并发症之一，也是2型糖尿病患者死亡的主要原因，两者常合并存在，相互影响。糖尿病人群发生冠心病的比例为非糖尿病人群的200%～400%，而且具有发病早、速度快、病变严重等特征，其中75%的糖尿病患者丧生于冠状动脉粥样硬化，因此明确冠心病合并2型糖尿病的临床特征对于治疗此类患者疾患意义重大。合并2型糖尿病的冠心病患者多呈现非典型临床特征，体现在心悸、颈痛、喉咙痛、右肩痛、上腹痛等，且部分患者未表现出明显的症状，此现象可能与糖尿病的交感性心脏去神经化、自主神经功能障碍相关。本例患者有反复心绞痛发作，入院后化验证实为急性心肌梗死，给予强化抗凝，抗血小板聚集，调脂，稳定血管内皮，扩血管，抑制左室重塑，稳定血压及血糖等治疗后，患者仍间断有心绞痛发作，强化治疗后仍有发作，病变进展迅速，说明其血管病变严重，符合冠心病合并2型糖尿病心绞痛的临床特征。本病例的疑难之处在于对于非典型的临床症状，应加强警惕，以免错过最佳治疗时机。

2型糖尿病所导致的多种代谢紊乱是引发冠心病的危险因素，其中LDL-C、TG、血糖与冠心病发生密切相关，LDL-C和FBG升高与患者的冠状动脉病变有密切关系。冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉病变范围广泛，且具有严重的血管狭窄。因此，在良好控制患者血糖的同时进行积极的调脂治疗，有助于减少患者心血管事件发生。本例患者诊断明确，且第一时间抓住治疗时机，及时控制了病情的进展，强化药物治疗基础上行PCI术积极干预病变血管，以上均将改善患者的预后。

临床提示及进展：糖尿病（DM）是因胰岛素分泌不足或靶器官对胰岛素敏感性降低而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，可造成多系统损害，其中以动脉粥样硬化为特征的心血管疾病如冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）最为常见，并常常成为引起糖尿病患者死亡的直接因素。近年来糖尿病的发病率越来越高，其心血管并发症是糖尿病患者的主要死因。糖尿病患者常有发生血脂异常的可能，心血管病患病率也随之升高，这提示这两种疾病具有一定的内在相关性。糖尿病存在多种心血管病的危险因素，应加强对糖尿病患者的综合治疗，才能有效地防止病情延误。糖尿病合并冠心病患者动脉粥样硬化程度较高，血管比较狭窄，病情发展迅速，需正确及时作出诊断及治疗。治疗时应两症兼顾，以迅速控制病情为首要原则，纠正心律失常及采取措施保护心功能，应用扩血管、溶栓药物治疗。待病情得到控制后再稳定血糖，并予促心肌代谢药物、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂及抗凝剂等综合疗法，一般是将血糖控制在稍高于正常值的水平，避免由于不当措施或者患者自身原因出现低血糖，而加重原有心血管疾病病情。因此，正确治疗措施地选择、及时地处理才能保证病情不至于延误。

（刘晓红）

来源：《心血管疑难病例解析》

作者：刘晓红

参编：李丽琪 米春林 郭江林 冀友瑞 来春林

页码：89-95

出版：人民卫生出版社