借鉴要谨慎 日本介护保费逐年增加，财政压力山大
2017-07-25 郑琪 郭璐 健康点
一方面，通过预防性医疗和介护服务，使国民不生病、少生病，降低相关费用；另一方面，降低介护保险费收缴年龄、扩大被保险人范围成为确保介护保险可持续发展的，来应对介护保费高企。
日前，北京市政策性长期护理险试点实施方案尘埃落定，这是继“五险一金”之后，北京的又一个福利险种。7月20日，北京市14届人大常委会第40次会议听取了市政府关于“扶持专业运营，发展居家养老服务业”情况及议案办理情况的报告，并就此开展专项询问。据悉，北京石景山已有初步试点方案、实施细则、定点评估机构管理办法等一系列政策。
北京是2016年人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》确定的国家首批长期护理保险试点城市之一，目标是在2020年之前，基本形成长期护理保险制度政策框架。在中国，长期护理保险是一项全新社会保险制度，以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。
早在中国确定进行长期护理保险试点前，日本已经进行了长达十余年的尝试。在日本，长期护理保险被称为“介护保险”。日本的介护保险实践经验也是中国一直想借鉴的。
从2000年推行至今，日本介护保险应对老年人养老问题的效果明显，其为日本老年人提供的基于每个人的健康状况量身定制的介护计划，大幅减小了家庭及个人的支付压力。然而，随着日本老龄化问题的进一步加剧，日本的介护保险也将面临严峻支付压力。为保障介护保险发展的持续性，日本政府进行了一系列政策调整，并开放市场，鼓励民间资本参与介护保险。
财政压力大，介护保险持续性差
自2000年4月《介护保险法》正式实施以来，日本介护保险制度已有17年。“介护”是介于“照顾”和“护理”之间的一种服务。《介护保险法》第一条就明确规定，所谓“需要介护的状态”，主要是指入浴、排便、饮食等需要照顾，需要机能训练和护理，需要疗养及其他医疗，以及为其提供必要的保健医疗服务和福祉服务，才能使其能够有尊严地度过与其具有的能力相适应的自立生活。
结合目前日本的实际情况来看，这种介护保险制度的可持续发展性比较差。一方面是给政府带来巨大的财政压力，另一方面对65周岁以下人群不够公平，有观点认为，这个制度不过是把过去的“年轻人养老年人”，转变为“年轻人和不需要介护的老年人共同来养需要介护的老年人”。
日本介护保险制度的政府财政压力主要来自于老龄化趋势加重，本就高昂的介护费用水涨船高。日本的老人使用介护服务产生的费用中，个人只支付10%，其余90%均由介护保险支付，并且经政府评估，身心状况极差者可获得最高35万多日元的保险支付限额。
据日本国际协力机构社会保障高级顾问中村信太郎介绍，引入介护保险制度后，截至2015年，15年间接受介护服务的人群增加了337万人，“提供服务多了”，“保费自然而然也上涨”。
日本的接受介护服务的人数由2000年的148.9万人增为2011年的417.8万人，增长280%。
2011年，日本第一号被保险者（即65周岁以上的参保人）2907万人，第二号被保险者（即40-64周岁且已经加入医疗保险制度者）4263万人，而2000年介护保险制度的实施初期作为主要受益人群的第一号被保险者人数只有2165万人。二者相比，增长了34%。而被保险者中接受介护服务 的人数由2000年的148.9万人增为2011年的417.8万人，二者相比增长了280%。
随着介护保险制度的深入人心以及国民介护保险服务利用意识的提升，相应的介护保险总费用呈逐年递增趋势，至2015年末，介护保险总费用已经达到约10兆1110亿日元。在日本经济发展停滞的当下，无疑给国家财政带来巨大压力。
此外，《介护保险法》中对第二号被保险者享受介护保险有一定限制，不够公平，并且此法未纳入40周岁以下群体，也是一大缺失。按照介护费用筹资的多元化方式来看，政府公费与保险费各承担50%。其中政府方面，国家25%、都道府县12.5%、市町村12.5%；保险费方面，65周岁及以上老人承担21%，40-64周岁加入者承担29%。
一般而言，40-64周岁群体承担的缴费责任比65周岁以上的老年人更重。与缴费责任相反的是，在待遇给付方面，65周岁以上老年人只要产生介护需求，经认定后即可获得介护服务，但40-64周岁群体可获保障的介护需求仅限于早老性痴呆症、帕金森综合症等15种疾病。
“开源”、“节流”、引入民间资本
面对介护保险带来的日渐增加的财政压力，日本政府尝试了一些解决办法。一方面，日本政府尝试通过预防性的医疗和介护服务，使国民不生病、少生病从而降低相关费用成为日本政府“节流”的对策之一。另一方面，考虑降低介护保险费收缴年龄、扩大被保险人范围成为确保财政收入增加，实现介护保险可持续发展的“开源”方式。此外，日本政府还尝试引入民间资本，通过民间资本来疏散介护保险费用的压力。
“节流”方面，公开资料显示，在介护保险制度建立九年之后，日本开始着手一系列改革。
第一，在介护保险中增设了介护预防服务，其服务的目标人群是那些生理、心理、营养等状况较差，但尚未达到“需要介护”级别的老人，他们日常生活可以自理，但为防止情况恶化，需要健康管理、营养指导、上门洗护等方面的援助。据了解，介护预防服务由社区综合援助中心提供，可统一调配老年人保健、介护保险、医疗保险提供的资源，其服务更具连续性，也更加全面。
第二，细化医疗功能，把老年人的疾病发展时期分为高度急性期、急性期、恢复期、稳定期，根据不同时期的特点设置不同的机构，充分利用现有的医疗资源和介护资源，并注重疾病预防。
第三，着手建立地区总括型介护体系。地区总括型介护体系指各地区根据本地情况，以老人住宅区为核心，把医疗资源、介护资源、生活资源联结成一体化的网络，确保医生、家庭介护援助员、营养师等专业人士及其所在的机构协同合作，实现资源最有效地配置。
从长远来看，介护保险从被动给付转向主动预防，将有利于减轻参保人和财政的支付负担。
“开源”方面，提高保费是主要的手段。此前，长期研究日本养老制度的中华民间老人福利推动联盟顾问李光廷曾公开表示，日本政府2015年开始检讨介护保险制度，预计这三年内会有许多改革，例如个人自负比率已经提高，2025年日本介护保险将有不同的样貌。日本国际医疗福祉大学的赵月红博士也曾表示，由于老龄化进程加快，政府的财源日益紧张，新的法案将从2018年起将介护服务费用的个人支出部分最高提高到30％。
但也有人认为单纯提高保费并不是一个好的方法。
目前，日本65周岁以上的参保人主要靠年金（相当于中国的养老金）生活，提高介护保险费，就意味着年金中用于生活的支出减少。因此，只有从收入层面上提高年金给付水平，老年人才有能力支付介护保险费。如此看来，提高保费并不能取得正面效果。因此，为解决保险财政问题，或许可以扩大参保人范围。现行的《介护保险法》规定，40周岁以上公民必须参加介护保险，今后或许可以扩大范围到20周岁以上公民必须参加介护保险。另外，《介护保险法》非常重视介护预防，但考虑到财源问题，应提高介护预防受益人的个人负担比例。
引入民间资本，也是日本政府疏散介护保险费用压力的一种途径。以老年痴呆患者的介护保险为例，日本厚生劳动省方面的数据显示，目前日本全国的老年痴呆症患者将近517万人，并且预计八年后将增至675万人。而相较于普通人，老年痴呆患者的介护费用更加昂贵，据朝日生命保险估算，未患老年痴呆症的老年人的年平均介护费为52万日元，而老年痴呆症患者则达两倍之多，约110万日元。值得注意的的是，目前，老年痴呆症患者的看护费用原则上只能报销一成。受公立保险和介护制度报销额度的限制，超出费用只能由患者自己承担。长此以往，高额的介护费用必将给患者家庭带来沉重的经济压力。老年痴呆症险的推出将有效缓解患者家庭的经济压力。
日本《产经新闻》报道称，为应对这些问题，近年来不断有新的、来自民间的多种“介护保险”纷纷登场。诸如日本损保的“介护支持计划”，索尼生命保险的“终身介护保障计划”等。2016年4月，日本太阳生命保险便开创了业界先河，发售“老年痴呆症治疗险”及相关产品。该产品人气颇高，截至2017年7月已售出17万余件。太阳生命保险广报（相当于中国企业的“企业信息管理部门”和“广告部门”的综合体）部门的武藤佑辅表示，“该产品的购买者半数以上都超过了60周岁。发售一年以来，市场反应良好。”同部门的谷口公一则表示：“继育儿保险之后，今后的保险将进入以养老为中心的时代。”
与日本较为成熟的介护保险制度相比，目前中国的长期护理保险制度还很不成熟，就已确定的十余个长期护理保险试点城市初步确定的政策来看，目前各试点城市的筹资方式、界定护理服务标准等规定各有不同，比如山东青岛就是从基本医保基金中定期划转费用，有的地方则考虑新设立险种独立筹资，而这些地方政策大多是根据当地财政实力、参保个人和单位承受能力以及基本医保资金充裕程度等方面确定的，试水方案是否具备参考性，能否普遍推开还有待考量。无论各个试点城市如何制定规划与标准，以日本经验为参照，需留意如何合理避免因财政负担过大而产生的副作用。
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