便秘+拉肚子，反反复复，最后竟被诊断为这个病？！
2019-06-19 宇意尖峰 尔云间
肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）是一种常见的慢性功能性的胃肠疾病，临床分别表现为腹泻、便秘及交替性的腹泻和便秘，每一种类型还可能伴随腹痛、腹胀等症状。基于目前较为公认的罗马 III 诊断标准，IBS 可进一步分为腹泻型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）和不定型（IBS-U）4 个亚型。IBS发病机制尚不完全清楚，目前尚缺乏根治性方法。
肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）是一种常见的慢性功能性的胃肠疾病，临床分别表现为腹泻、便秘及交替性的腹泻和便秘，每一种类型还可能伴随腹痛、腹胀等症状。基于目前较为公认的罗马 III 诊断标准，IBS 可进一步分为腹泻型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）和不定型（IBS-U）4 个亚型。IBS发病机制尚不完全清楚，目前尚缺乏根治性方法。现对近年来 IBS 的治疗进展进行归纳总结。
现对近年来 IBS 的治疗进展进行归纳总结。
01
解痉剂（一线治疗药物）
IBS 患者肠道平滑肌痉挛与患者疼痛等症状有关，选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂（匹维溴铵、奥替溴铵、西托溴铵、美贝维林、阿尔维林）或离子通道调节剂（曲美布汀）可以直接作用于平滑肌相应离子通道，缓解平滑肌痉挛。国际多个指南和共识意见将其列为一线药物。
1）
胃肠道选择性 Ca2+ 拮抗剂
▏ 匹维溴铵
口服，50mg/次，3次/日，根据病情可增至 100mg/次。应用足量水将整片药吞下，切勿掰碎、咀嚼或含化药片。宜在进餐时用水吞服，不要在卧位或睡前吞服药片。
▏ 奥替溴铵
奥替溴铵对缓解腹痛的疗效最为明显，在罗马Ⅳ标准推荐用于治疗以腹痛为主要症状的 IBS 的 3 种解痉剂类化学药物(双环胺、奥替溴铵、美贝维林)中，奥替溴铵是唯一一个在中国上市的药物。口服，每日 2-3 次，每次 1-2 片（40mg/片）。
2）
子通道调节剂
▏ 曲美布汀
成人口服，每日 3 次，每次 1～2片 (0.1g/片)。根据年龄、症状适当增减剂量。
02
止泻剂
1）
洛哌丁胺
属阿片类药物，作用于肠壁的阿片受体，阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，从而抑制肠蠕动。每天服用 1~4 次，每次 2~4 mg，过量服用易引起便秘，应注意剂量个体化。
2）
复方地芬诺酯
为阿片类和抗胆碱药的联合制剂，其中地芬诺酯是哌替啶衍生物，可减少胃肠道平滑肌的收缩，从而延缓肠内容物的推进。每片复方地芬诺酯片含地芬诺酯 2.5mg，硫酸阿托品 0.025mg，每次 1～2 片，每日 2～3 次，首剂加倍，饭后服。至腹泻控制时，应即减少剂量。
3）
伊卢多啉（Eluxadoline）
是一种口服难以吸收的选择性 μ-阿片类受体激动剂/δ-阿片类受体拮抗剂，在胃肠被吸收较少，且其在胃肠道局部发挥作用，降低胃肠运动性并缓解疼痛，改善患者腹痛和腹泻症状。2015 年被美国 FDA 批准用于腹泻型 IBS 的治疗。
4）
阿洛司琼
是 5-HT3 受体拮抗剂，能抑制肠神经系统中的非原则性阳离子通道 5-HT3 受体活化，从而抑制肠道蠕动和分泌，显著改善患者腹痛、腹泻症状，但因缺血性肠炎的严重不良反应而广受争议。2002 年阿洛司琼被美国 FDA 批准用于常规治疗无效的女性腹泻型 IBS 患者，其起始剂量为 0.5 mg/次(2次/d)，其缺血性结肠炎和便秘的发生率分别仅为 0.95/1000人/年和 0.36/1000人/年。
03
导泻剂（二线用药）
便秘一般主张使用作用温和的轻泻药以减少副作用和药物依赖性。常用的有容积性泻剂。
1）
渗透性泻药
聚乙二醇，可以显著增加便秘型肠易激综合征（IBS-C）患者自主排便频率，降低粪便硬度，有效缓解患者便秘症状，安全性高，美国FDA已批准聚乙二醇用于临床治疗IBS-C，但渗透性泻剂不能改善腹痛、腹胀和总体症状。
乳果糖，可改善便秘的症状，但会增加腹胀症状。
2）
容积性泻药（包括欧车前制剂、车前子制剂、麦麸等）
可能加重腹胀和腹痛症状。（二线用药）
3）
刺激性泻药（包括酚酞片、比沙可啶、蒽醌类等）
可能导致腹部绞痛。
4）
肠道促分泌药
▏ 肠道氯离子通道激活剂
鲁比前列酮，属于前列腺素衍生的双环脂肪酸，可显著增加便秘型 IBS 患者自主排便频率和改善腹痛症状。美国 FDA 批准其用于 18 岁以上女性便秘型 IBS 患者，但是在我国尚未用于临床。
▏ 鸟苷酸环化酶 C 激动剂
利那洛肽是鸟苷酸环化酶-C 激动剂，可增加肠液分泌，加快胃肠道移行，降低痛觉神经的敏感度，多项随机双盲安慰剂对照研究证实，其可显著增加便秘型 IBS 患者自主排便频率，缓解腹痛症状，美国 FDA 已批准用于便秘型 IBS 患者，国内正在进行 Ⅲ 期临床试验。腹泻是其最主要的不良反应。
05
益生菌
益生菌可改善 IBS 患者腹胀、腹痛、腹泻、便秘和总体症状，主要通过以下四个方面起作用：
调节肠道菌群
改善肠黏膜屏障功能
调节肠道免疫功能
降低内脏高敏感性
尽量选取乳杆菌、双歧杆菌等较为安全有效的人体原籍菌，并且根据病情适当调整剂量，才能达到治疗和缓解 IBS 的目的。
06
利福昔明是口服几乎不被胃肠道吸收的广谱抗生素，可改善非便秘型 IBS 总体症状以及腹胀、腹泻症状。利福昔明治疗腹泻型 IBS 的机制可能与调节肠道细菌有关。
在一项利福昔明用于 IBS 治疗的Ⅲ期临床试验的研究中，2583 例腹泻型 IBS 患者接受2 周利福昔明（550mg/次，一天 3 次）治疗，64.4% 的患者症状缓解能维持至停药后 18 周。
一篇荟萃分析表明利福昔明治疗 IBS，与安慰剂组相比，症状明显改善（OR=1. 57），腹胀减轻（OR=1. 55），而且不良反应在利福昔明组与安慰剂组间差异无统计学意义。2015 年，利福昔明获美国FDA 批准，被用于治疗腹泻型 IBS。
07
抗精神病药物
抗抑郁药物治疗 IBS 的适应证：
合并明显精神心理障碍。针对这部分患者，抗抑郁药物治疗比单纯针对 IBS 症状治疗更有效，对改善患者生命质量的效果明显优于常规药物。
常规药物治疗效果不好。对于没有精神心理障碍的患者，如果常规药物治疗 4～8 周不理想时推荐采用抗抑郁药物治疗。
小剂量三环类抗抑郁药物（TCA）和 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）可以缓解 IBS 总体症状和腹痛症状，即使对于没有明显伴随精神和心理障碍表现的患者也有效。然而，也有研究显示，TCA 和 SSRI 对 IBS 排便相关症状的改善并不优于容积性泻剂和解痉药物。抗焦虑药物或镇静剂亦能够有效改善 IBS 症状，但只推荐短期应用于有显著焦虑情绪或行为的患者。
1）
三环类抗抑郁药物（TCA）
米替林，起始剂量 10mg/d，目标剂量 25-50mg/d，睡前服用。
地昔帕明，起始剂量 50mg/d，目标剂量 100-150mg/d，睡前服用。
2）
5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）
帕罗西汀，10～60mg/d。
西酞普兰，5～20mg/d。
饮食、生活注意事项
建议 IBS 患者避免或减少摄入能够引发和（或）加重症状的食物，对于减少患者 IBS 症状发作，以及降低严重程度有益。建议患者个性化限制的食物种类包括：
富含寡聚糖、双糖、多聚醇化合物等成分的食物。
高脂肪、辛辣、麻辣和重香料的食物。
高膳食纤维素食物可能对便秘有效（但对腹痛及腹泻不利）。
一旦明确食物过敏原，应避免摄入含有该过敏原成分的食物。
此外减少烟酒、注意休息、充足睡眠等行为可能对减轻IBS症状有益。
IBS 的发病机制由多因素参与，根据症状的严重程度，可采取不同的治疗措施，从外周治疗(针对肠腔)到中枢治疗(抗抑郁剂等)，并辅助认知行为疗法等心理治疗；同时，根据不同的症状表现，如腹痛、腹胀等，进行药物的对症治疗，同时配合积极的饮食疗法，从多个角度有效治疗 IBS，改善患者的生命质量。
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