股骨头坏死：警惕无声的骨骼危机

股骨头坏死是骨科比较常见也是比较难治的疾病，是一种进展性疾病，由股骨头血流中断引起，会导致股骨头塌陷和继发性关节炎。最常见于20~40岁的人群。

一、股骨头坏死的病因

股骨头坏死常见原因可分为创伤性和非创伤性，也可分为直接风险因素和间接风险因素。

• 直接因素包括骨折、脱位、镰状细胞病和辐射。

• 间接因素包括皮质类固醇的使用、过量饮酒、某些代谢综合征和吸烟。

总的来说，最常见的危险因素是皮质类固醇、酒精和创伤。最后，没有确定风险因素的特殊情况也很常见。

二、股骨头坏死的机制

与股骨颈相连的球形部分即股骨头，它与髋臼构成髋关节。

股骨头是人体中的重要结构，人的直立行走、活动、劳动都依靠股骨头的支撑作用，所以股骨头也是最容易受伤的部位。

股骨头坏死是一种股骨头微循环血供受阻疾病，导致骨细胞和骨髓成分凋亡，改变股骨头的骨的结构和机械功能，股骨头塌陷和形变，导致髋关节疼痛和后期的功能性障碍。

三、症状和体征

1.股骨头坏死的三大明显症状

①疼痛

疼痛是大多数患者最早的主诉，主要表现为髋部、臀部、大腿根处疼痛。疼痛会间歇发作，逐渐加重，休息后可缓解。

若病变累及双侧髋关节可表现为左右交替性疼痛。

②活动受限

股骨头坏死后。髋关节活动不如原来灵活，尤其是做内旋、外旋、屈曲这几个动作时最明显。

有少数患者会在早期无临床症状，逐渐发展为行走困难，髋关节活动受限、僵硬，或有痛性跛行。

③骨骼变形

当股骨头坏死发展到比较严重时，股骨头甚至会出现塌陷，造成下肢短缩畸形、骨盆代偿性倾斜，被迫拄拐行走。

2.体征

患者常有腹股沟区深压痛，强力内旋时髋部疼痛，“4”字试验阳性，下肢内旋、外展活动明显受限。

四、股骨头坏死的分期

I 期

髋膝关节进行性疼痛，活动轻度受限。

X 线表现为股骨头外观正常，软骨、骨小梁结构稍模糊，或呈斑点状骨质疏松；

CT 示股骨头中部骨小梁轻度增粗，呈星状结构，向股骨头软骨部放射状或成伪足样分支排列，软骨下区可见部分小的囊性改变；

ECT 有早期浓集，动脉血供低；

MRI 示低信号，异常改变。

II 期

髋关节疼痛为主，外展内旋轻度受限。

X 线表现为软骨下囊性变，骨组织有破坏与疏松交织现象，也可见软骨区半月形透亮区,称新月征；

CT 见头下骨髓腔部分骨小梁硬化改变。软骨下骨髓腔部分骨小梁硬化改变。软骨下骨髓腔内 0.5cm 以上囊性变；

ECT 表现为静息相呈大块“热区”或大块“冷区”，并有冷热交杂的中间阶段；

MRI，大块低信号区。

Ⅲ 期

髋膝疼痛加重，负重耐力下降，跛行。

X 线表现软骨下微型骨折，部分骨小梁连续性中断，股骨头外上方负重区塌陷变平或软骨下有碎骨片；

CT 表现为股骨头内骨小梁紊乱，囊性变区扩大，骨质碎裂，股骨头变形，部分区域增生硬化，髋臼骨质增生；

ECT 和 MRI 表现比 Ⅱ 期更明显。

Ⅳ 期

髋关节活动受限，严重者行走困难或丧失劳动能力。

X 线表现为关节间隙狭窄，股骨头扁平塌陷畸形，髖臼缘增生变形，呈骨关节炎改变；

CT 表现股骨头轮廓畸形，关节间隙狭窄，股骨头硬化和囊变相交融，骨结构碎裂等；

ECT 表现出局部浓集于臼头交界处；

MRI 低信号区比 Ⅱ、Ⅲ 期更明显。

五、鉴别方法

1.简单的6个动作

先做下图中简单的6个动作，如果出现关节、大腿根处疼痛的情况，可能提示股骨头存在问题。

2.简单的盘腿动作

就是做个简单的盘腿动作，不需要高难度的，根据自己的情况量力而行。

• 如果做盘腿动作灵活也不同，且坐得稳，通常情况下股骨头没有问题；

• 如果做盘腿动作时，出现大腿根、髋关节等部位疼痛甚至坐不稳，建议及时去医院就医检查。

3.4字测试法

受测试者平躺在床上，两腿并拢，将右侧的腿抬高并屈膝向外，右脚踝放到左腿的膝盖上端，让人稍微用力压右侧屈曲的膝盖部位，然后归位。左腿重复这样的操作。

如果不能完成上面说到的这个“4字”的动作，或者是向下压膝盖的时候，髋关节部位疼痛明显，这就是说明股骨头部位出现了问题，应该尽快去医院做全面的检查。

温馨提示

如果患者做上述动作时，存在问题，比如髋关节疼痛，再加上自己平时喝酒、抽烟，建议最好到医院做个核磁共振检查；

因为股骨头坏死的早期诊断是有困难的，有时候光拍X光不会反映股骨头有问题，要结合核磁共振的检查及症状才能确诊。

六、常用检查

1.X线检查

X线检查是首选的检查方法，可以诊断II期以上的股骨头坏死，但是不能发现超早期症状

股骨头缺血坏死X线片

A．髋关节正位片，未见股骨头塌陷和半月征；

B．同一位患者的侧位片，可见明显半月征。

2.磁共振检查

对于早期股骨头缺血性坏死，磁共振是敏感的检查方法。

当X线发现单侧股骨头缺血性坏死，一定要做磁共振检查，排除对侧是否受累，因为双侧发病的情况多于单侧发病。

3.CT检查

CT检查较X线更能直观反映坏死的部位、范围，对制定治疗方案具有重要的意义。

七、诊断标准

当患者符合下述三点之一即可诊断股骨头坏死，无论其是否存在临床症状或体征。

1.X线片

可观察到股骨头内被硬化带包绕的坏死灶，节段性塌陷；新月征等特异性表现。

2.磁共振成像 (MRI) 

T1W1带状低信号，T2WI“双线”征，外侧低信号带为增生硬化骨质，内侧高信号带为肉芽纤维组织修复。

股骨头坏死的MRI表现

A．MRI冠状位片；

B．矢状位片。

3.CT

轮廓清晰的坏死灶；软骨下骨折。

八、治疗

1.保守治疗

药物治疗

• 中药治疗：中医在股骨头坏死的治疗中具有一定的优势。一些中药方剂可以通过活血化瘀、补肾壮骨等作用，改善股骨头的血液循环，促进骨组织的修复。

• 西药治疗：主要包括抗凝药物、降脂药物、双膦酸盐等。

物理治疗

• 高压氧治疗：通过提高局部组织的氧分压，促进骨细胞的代谢和修复。

  高压氧治疗可以增加股骨头内的氧含量，改善缺氧状态，促进骨组织的再生5。

• 体外冲击波治疗：利用冲击波的机械应力作用，促进骨组织的修复和再生。

  体外冲击波治疗可以刺激骨细胞的活性，增加骨密度，改善股骨头的力学性能。

体外冲击波治疗示意图

2.手术治疗

髓芯减压术

• 单纯髓芯减压术：通过在股骨头内钻孔，降低骨内压，改善血液循环。

  单纯髓芯减压术操作简单，创伤小，但对于中晚期股骨头坏死的疗效有限。

• 髓芯减压联合骨移植术：在髓芯减压的基础上，植入自体骨或人工骨，促进骨组织的修复。

  髓芯减压联合骨移植术可以增加股骨头的支撑力，防止股骨头塌陷。

钽棒植入术

• 多孔钽棒植入术：多孔钽棒具有良好的生物相容性和力学性能，可以为股骨头提供支撑，促进骨组织的修复。

  研究表明，多孔钽棒配合股骨头坏死愈胶囊治疗激素性股骨头坏死疗效较好，能显著改善患髋功能，延长股骨头生存时间。

髋关节置换术

• 全髋关节置换术：对于晚期股骨头坏死患者，全髋关节置换术是一种有效的治疗方法。

  全髋关节置换术可以恢复髋关节的功能，提高患者的生活质量。但全髋关节置换术具有假体寿命有限、费用昂贵、患者及社会经济负担严重等弊端。

3.干细胞治疗

干细胞治疗是一种新兴的治疗方法，具有广阔的应用前景。干细胞可以分化为骨细胞、软骨细胞等，促进骨组织的修复和再生。

研究表明，采用预分化的间充质干细胞治疗股骨头坏死，在 92% 的病例中取得了积极的治疗效果，保留了股骨头的球形结构和关节间隙宽度，减轻了骨髓水肿，缩小了坏死区面积和滑膜炎。