耐多药肺结核的外科治疗
2019-06-20 宋言峥 中华结核和呼吸杂志
肺结核的外科治疗历史悠久，早于MTB的发现。在引入有效抗结核药物之前的近2个世纪，外科手术一直是结核病的主要治疗方法之一。随着1952年现代抗结核化疗的引入，在澳大利亚、欧洲、日本和北美洲等工业化国家外科手术基本上被放弃了，因此手术数量大幅减少，特别是在欧美等发达国家。只有在发展中国家外科手术仍然是治疗肺结核的比较普遍的选择。我国在20世纪70—80年代实行规范化疗和短程化疗后，大量的结核患者
肺结核的外科治疗历史悠久，早于MTB的发现。在引入有效抗结核药物之前的近2个世纪，外科手术一直是结核病的主要治疗方法之一。
随着1952年现代抗结核化疗的引入，在澳大利亚、欧洲、日本和北美洲等工业化国家外科手术基本上被放弃了，因此手术数量大幅减少，特别是在欧美等发达国家。只有在发展中国家外科手术仍然是治疗肺结核的比较普遍的选择。我国在20世纪70—80年代实行规范化疗和短程化疗后，大量的结核患者经过内科治疗获得治愈，需要外科手术治疗的病例也在逐年减少。但耐多药和广泛耐药肺结核在全球的出现、传播及治疗困难，危及到患者的生命，成为全球结核病控制面临的挑战。文献报道，在某些情况下肺切除联合抗结核化疗治疗耐多药肺结核的治愈率可达88%~92%，主要是针对治疗失败的病例。
我国肺结核外科的适应证一直沿用10多年前的规范和标准，随着新的抗结核药物（德拉马尼、贝达喹啉）的问世以及世界卫生组织制定的耐药结核病指南的不断更新，显然不能满足当前临床实际的需要。因此，更新和完善肺结核外科治疗的手术适应证和禁忌证、手术时机、手术类型及术后的治疗等迫在眉睫。现通过文献分析和个人的临床经验谈一些体会。
一、耐多药结核病是否需要外科治疗
首先，外科手术并不是治疗药物敏感结核病的首选方案，除非是合并严重大咯血和气胸的患者，或者尽管进行了正规的抗结核化疗但仍不可逆转的肺结核患者。耐多药结核病的全球平均治愈率只有50%左右，不仅危及患者个体健康，而且可成为结核病严重的传染源。
因化疗对耐多药肺结核治疗的局限性，早在2006年世界卫生组织发布的"耐药结核病管理指南"中即推荐外科治疗作为一种治疗耐多药肺结核的重要手段，之后的"耐药结核病规划管理指南"，包括2008、2016及2018年版均将外科作为一种积极的治疗手段，而不是作为辅助治疗手段治疗耐多药结核病，但其手术适应证自2005年至今标准未变（痰菌阳性、多耐药或耐多药、局限的病变）。某些重要文献，包括文献荟萃分析为2016年版指南的制定提供了依据。Iseman用手术方法治疗耐多药肺结核，29例中25例术后痰菌阴转，27例存活，取得了很好的疗效。外科手术可将耐多药肺结核的治愈率提高至84%以上，较50%的平均治愈率有明显提高，提示具有手术适应证的患者宜尽早接受外科手术。我国在肺结核外科治疗方面积累了丰富的经验，1959年，吴英恺等在"新中国十年来肺结核外科疗法的成就"一文中报道了6 116例经外科手术治疗的肺结核患者，术后的痰菌阴转率达91%。从消灭传染源的角度看，对有手术适应证的耐多药肺结核患者来说，外科的干预是需要的。从另一个角度看，这些痰菌阳性的活动性肺结核并不是手术的禁忌证。
二、哪些类型肺结核需要外科治疗
肺结核空洞、结核球、毁损肺等是常见的手术类型，除痰菌阳性这个具有传染性的因素外，被MTB破坏的肺组织内形成不可逆、难以吸收的病变，也是外科考虑手术的原因之一。空洞性肺结核需要考虑手术的原因有以下几点：（1）空洞壁可阻碍药物的渗透，是MTB理想的生长环境，许多术前痰培养阴性的患者，术后的组织培养也有一定比例的阳性率；（2）位于空洞表面巨噬细胞中的MTB生长最为活跃，空洞表面缺乏CD4和CD8 T细胞，这可能为活跃的细菌增殖提供了条件；（3）在切除主要肺结核病灶后，对残留感染的免疫应答可能会增强，类似于结核治疗中有时提到的反常反应；（4）任何传染病的成功治疗均涉及到宿主和病原体之间的平衡。肺部MTB的耐药基因突变主要发生在肺部空洞中，空洞内可检测到高细菌载量及MTB复制活跃，所以伴空洞的患者可考虑手术治疗。大量文献报道，外科手术治疗最常用于结核瘤和纤维空洞性肺结核。肺结核瘤也是外科手术的适应证，特别是直径超过3 cm的结核瘤，早期肺切除可阻止疾病的进展并缩短治疗时间。某些情况下，外科手术可避免结核瘤和肺癌鉴别诊断的错误，因此有作者提出，外科手术的目的是消除局部坏死和无活力肺组织中大量局灶性MTB负荷，肺结核病灶（特别是空洞，还有其他不可逆的肺部病变）切除不完全是疾病复发的危险因素之一。
根据世界卫生组织最新发布的指南和我国修订的结核病诊疗指南，肺结核分为原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管和支气管结核4种类型。除血行播散性肺结核不考虑手术外，笔者认为其他类型的结核病均可考虑手术治疗。原发性肺结核中的胸内淋巴结结核是否手术，既往的指南中未详细阐述，但如果胸内淋巴结结核已经液化且直径超过3 cm，也应考虑手术清除病灶。而广泛的双侧病变不是手术的适应证。耐药结核病治疗指南中对耐药肺结核的病变类型没有过多强调，仅指局限性病变，即不论什么样的病变，只要病变局限和痰菌阳性均可考虑手术。因此，耐多药肺结核患者的影像学表现是外科手术的重要指征，观察治疗至少3个月后，影像学表现不可逆、难以吸收的局限病变的处理，需要外科进行评估。
三、耐多药肺结核的手术适应证
虽然大多数肺结核手术是选择性的，但各种类型的肺结核随时都有可能出现危及生命且需要急诊外科治疗的情况，因此，应将肺结核手术适应证按择期手术、限期手术和急诊手术分类。
（一）急诊情况
1．肺结核合并大咯血：
反复大咯血经过内科止血治疗或介入治疗咯血不止，如无手术禁忌证，应积极采取外科手术治疗。
2．肺结核合并气胸：
经过胸腔闭式引流2周以上仍持续漏气或复发2次以上，且经正规抗结核治疗后肺内病变稳定的患者，如无手术禁忌证，应积极采取外科手术治疗。结核性气胸的处理应按照支气管胸膜瘘的处理原则。
（二）限期手术情况
结核病限期手术的适应证包括：（1）在正规抗结核化疗的情况下，出现不可逆转的肺结核进展（如干酪性肺炎伴高热等）；（2）其他治疗方法无效的反复咯血者，如结核性支气管扩张伴咯血等。
（三）一般情况
1．国内结核病外科指南的制定与实施：
1985年国内制定了首个"肺结核外科适应证（草案）"（简称"草案"），"草案"中特别提出空洞性肺结核、毁损肺、结核球、肺结核大咯血、脓胸、支气管-胸膜瘘为外科手术的适应证，并强调外科治疗的范畴应包括痰菌阳性或虽长期阴性但有明显症状的患者。
1993年，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会在无锡召开了肺结核、肺癌外科手术适应证研讨会，制定了"肺结核手术适应证标准（试行方案）"（简称"试行方案"）。遗憾的是，"试行方案"虽然提到了耐药结核病应积极行手术治疗，但未制定细则，并且过多地强调了化疗的作用，将1985年"草案"中的肺结核术前用药9个月改为18个月，这使人们误解为外科是肺结核治疗的最后手段。
2．世界卫生组织耐多药肺结核外科治疗指南：
世界卫生组织在2006年的耐多药肺结核项目的管理中对耐多药肺结核的外科手术适应证进行了规范，最新的2018年耐多药肺结核治疗指南中的外科部分没有改变。世界卫生组织的专家认为，外科治疗是耐药肺结核治疗方案的一部分，其方案中外科手术适应证包括痰MTB涂片阳性、对大多数药物耐药且肺部病变局限。如果超过2个月以上痰菌未转阴，就可考虑手术。但如果当地医院没有接受过结核病训练的胸外科医生和较好的外科手术条件，不建议行肺结核肺切除术，因为可能导致结核病的发病率或病死率增加。
对于涂片阴性而培养阳性的耐多药肺结核患者，世界卫生组织的指南中未进一步阐述，我们认为，外科手术仍应是重要的选择手段。而涂片和培养阴性、基因检测阳性或阴性患者的手术适应证无依据可循，建议根据影像学和患者自身症状决定是否手术。
3．综合文献分析，肺结核（含耐多药肺结核）的适应证为：
（1）浸润性肺结核：非利福平耐药结核病患者经过5个月的抗结核治疗痰菌仍阳性；利福平耐药结核病包括MDR-TB和XDR-TB，经过6~8个月的抗结核治疗痰菌仍阳性；病变仅局限于一段、一叶或一侧。（2）空洞性肺结核：痰菌阴性的肺结核患者，经过3个月抗结核治疗空洞未闭合；非利福平耐药结核病或敏感菌阳肺结核患者，经过5个月抗结核治疗空洞未闭合和（或）痰菌仍阳性；利福平耐药结核病包括MDR-TB和XDR-TB，经过6~8个月抗结核治疗空洞未闭合和（或）痰菌仍阳性；病变可局限或不局限。（3）结核球：病变位于一个肺叶内，经过抗结核治疗3个月以上未缩小；与肺癌等肿瘤不易鉴别。（4）结核性毁损肺：结核性毁损肺局限于一侧；对侧无活动性病变。
（三）支气管结核
瘢痕狭窄型支气管结核伴有肺不张、张力性空洞、反复阻塞性肺炎、支气管扩张或肺实变等，经过抗结核和支气管介入治疗3个月效果不佳。根据国内和国际文献及专家经验，手术的肺结核患者必须满足基本的手术条件：肺功能测定主要指标>50%，心电图检查无严重心肌缺血性改变及严重的心率失常，实验室检查主要脏器功能无严重异常，无手术禁忌证。
四、耐药结核病的手术时机
手术时机对于避免复发和提高手术的治愈率至关重要。内外科医生间的良好合作以及患者对术前和术后抗结核治疗的依从性，是提高MDR-TB手术成功率的关键。目前肺切除联合抗结核化疗治疗耐多药肺结核的成功率较高，达88%~92%。肺叶切除术后的病死率为2%~3%，全肺切除术后的病死率为7%~8%。显然，手术的成功取决于呼吸内科医师和胸外科医师间的良好合作及手术经验，应确保患者完成所需的术前和术后的药物治疗方案，术前观察，术后随访。
虽然有些人认为手术是肺结核和MDR-TB或XDR-TB患者的有效治疗方法，但临床医生应慎重选择手术患者，考虑可能的不良预后因素，如低体重指数、对抗结核药物的主要耐药性、对氟喹诺酮类药物和（或）二线抗结核注射药物的耐药性以及广泛和（或）双侧结核病变。手术的成功很大程度上取决于对患者全面的评估和术前准备。
考虑手术的患者必须满足3个主要条件，也就是笔者建议的判断耐多药肺结核手术时机的"LTB-S"方法。
1．患者因素：
（1）近期饮食、睡眠正常，体重未下降，必须具有可切除的局限性病变和足够的肺功能储备；（2）广泛耐药导致化疗失败或复发的可能性极高；（3）必须有足够数量的敏感的二线药物，以确保手术后的药物选择；（4）一定要在患者知情同意并充分了解手术利弊的情况下再实施手术。
2．病变因素：
（1）空洞、结核球、毁损肺、干酪样变在近3个月内稳定，无明显吸收和增大；（2）合并肺部其他部位的病变者3个月内应稳定或有吸收，双侧病变的患者应在有较大病变的一侧进行切除。
3．术前及术后化疗时间：
世界卫生组织的耐多药结核病指南建议，在耐多药肺结核治疗过程中，当患者的病情和死亡风险降低时，如病变局限于单肺或肺叶时，手术时机应提早。一般情况下，手术前应至少进行2个月的治疗以降低周围肺组织的细菌负荷。在耐多药方案治疗后的2~8个月实施外科手术的患者中，2个月内未转阴的患者手术效果较差。外科医生和护士必须熟悉耐多药肺结核方案中使用的药物，即使是成功切除，术后也应继续给予12~24个月的化疗。也有作者根据术前痰培养结果阳性或者阴性，判断术后化疗的时间。
术前化疗时间因患者个体差异、化疗方案不同而定。术前明确患者是否为耐多药肺结核非常重要，如果术前不能明确，术中可留取组织标本再次行药敏试验，以指导术后用药及用药疗程。
五、耐多药肺结核的手术方式
综合国内外文献，治疗肺结核的主要手术方式是在双腔气管插管全身麻醉下，采取后外侧开胸下的不同术式，包括楔形切除术、肺段切除术、袖式肺叶切除术、联合切除（肺叶切除术加局限性切除术）、全肺切除或胸膜肺切除术、伴有不同胸廓改形术的肺切除术、胸膜外胸廓成形术、肺胸膜部分切除和胸膜剥脱术、支气管手术（含闭合术、切除术、支气管成形术、残端修复术）、胸腔穿刺和胸廓造口术（胸腔引流术）、双肺手术等。世界卫生组织的专家认为，部分肺切除术是可选择的手术方式，但全肺切除应谨慎。我们的经验是，对于一侧毁损肺来说，全肺切除是唯一的手术方式，术后可能会改善患者的通气血流比值。肺结核外科微创手术可选择患者实施，但是多数肺结核患者可出现胸腔粘连或肺门粘连、淋巴结钙化等，不利于胸腔镜下操作。不切断肌肉、肋骨的小切口开胸手术，辅助以电视胸腔镜和新的结核外科特殊器械，可能是未来结核外科发展的方向。值得一提的是，胸廓成形术在一些地区仍被广泛用于不适合肺切除术的患者。复杂的双侧多发空洞型肺结核是肺切除的禁忌证。在我国，胸廓成形术一般用于消灭或减小局限残腔，目前已很少常规用于空洞、支气管扩张病变、毁损肺等的治疗。
对于多发局限性空洞且既不能采取肺切除术，也不能用胸廓改型术的患者，可考虑定点清除+肌瓣填塞的方法。耐多药肺结核的支气管残端及肺残面的处理要慎重，推荐用正常组织常规包埋。
综上所论，外科治疗可提高耐多药肺结核的治愈率，但外科治疗不能作为最后的治疗手段。对有手术适应证的耐多药肺结核患者应早期进行外科干预，一旦失去手术时机，导致结核病播散，随后的化疗效果也不会理想。一旦考虑外科干预，即应严格掌握手术适应证、手术时机及手术方式。有条件的单位最好建立多学科讨论机制；肺结核患者的病情复杂，病变形态不一，不同的病变、不同的患者，应采用不同的手术方式。术前的精准化疗、耐药监测等是外科手术成功的基础和预后的保证。术后的手术标本检测及培养、药敏试验可为患者提供更好的个体化治疗方案，不排除外科治疗方案在内的耐多药肺结核综合治疗，才是结核病治愈的可靠方案。
参考文献（略）
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#耐多药肺结核#
45
#结核#
39