【病例讨论】感染性休克患者的麻醉管理

在围术期，多种因素导致的脓毒症易演变为严重脓毒症及感染性休克，合并感染性休克的严重脓毒血症的死亡率高达40%。因此要求临床医生尤其麻醉医生掌握感染性休克的诊断、病理生理变化及治疗，并在此基础上开展多学科的紧密合作，共同做好感染性休克患者的围术期管理，以降低感染性休克患者的围术期死亡率。

【病例简介】

女性，患者，33岁，45kg，因“下腹痛4天，伴腹胀2天”入院。入院诊断：粘连性不全性肠梗阻。拟行急诊剖腹探查术；最终手术方式为：肠粘连松解+小肠坏死处切除+断端吻合+小肠减压术。

术前检查：T 38℃，HR 140次/分，RR 27次/分，BP 105/65mmHg，体重45kg，SpO2 100%，ASAII级，神清，腹部膨隆。

实验室检查：WBC 15. 9x10^9/L，N 0.97，HGB 90g/L，K离子 3.46mmol/L，余检查无异常。

辅查：腹部平片：低位小肠梗阻（图5-7）。

腹部彩超：肠管扩张，积液、积气，腹腔积液。ECG：①窦速；②T-U波改变，有无低钾结合临床。

入院当天即行急诊剖腹探查术。气管内插管全身麻醉，全麻诱导采用静脉推注咪达唑仑（4mg）、芬太尼（0. 2mg）、依托咪酯（14mg）、罗库溴铵（50mg）；气管插管成功后，建立有创动脉压监测、中心静脉压监测；全麻维持使用氧气（FiO2100%）、异氟烷1. 0%~1.5%VOL、瑞芬太尼3~8μg/（kg·h）以及丙泊酚5~10mg/（kg·h），间断追加肌松药。

17：50手术开始，此时ABP130/70mmHg，HR 130 次/分，CVP10cmH2O，PetCO2 38mmHg；手术开始2小时后（此之前输注晶体液量约2300ml），患者出现ABP波动在95~ 70/50~ 40mmHg范围，HR明显升高140 ~ 165次/分，CVP 11~ 15cmH2O，持续近2小时，处理：

①减浅麻醉；

②加速输血（RBC 2U，FFP300ml）、输液；

③去甲肾上腺素0.03~0.3μg/（kg·min）泵注，去氧肾上腺素100μg间断静推；

④氢化可的松200mg静脉滴注；

⑤动脉血气分析；

⑥补钾、纠酸等对症处理。

经处理后，21：50 之术毕，ABP波动在110~ 135/50~ 70mmHg范围，HR明显升高135~ 140次/分，CVP8~ 12cmH2O。

22：15 结束手术，历时4小时25分钟，术中补液3200ml， RBC 4U， FFP 400ml，尿量1800ml。

术后带管送ICU。

术中循环监测如图所示（图5-8），术中、术后血气分析见表所示（表5-6）。