专家访谈｜精准治疗时代下，结直肠癌诊疗的“昨天、今天、明天”

结直肠癌（CRC）作为一种常见的恶性肿瘤，广泛流行于全球各个国家和地区，严重威胁着人们的身体健康。近年来，随着医疗理念和医疗技术的进步，手术切除、放疗和化疗等传统方法不断改进，靶向治疗、免疫治疗等新型治疗手段进展频频，结直肠癌诊疗领域也取得了长足发展。

为进一步提升我国结直肠癌诊疗规范化水平，更好地指导临床医生进行精准诊疗的临床实践，好医生特别邀请到中国医学科学院肿瘤医院刘骞教授、中山大学肿瘤防治中心陈功教授，结合自身丰富的临床诊疗经验，深入剖析结直肠癌诊疗进展与突破。

刘骞教授：结直肠癌诊疗研究，百花齐放

随着科技的进步和医学的快速发展，结直肠癌的诊疗已经进入了一个全新的时代。各类创新研究层出不穷，为医生们提供了更多的工具和手段来治疗疾病。

在ESMO大会上，两项重要的研究结果将有可能改变现有的临床实践。PEGASUS试验和CIRCULATE-Japan研究均确认了ctDNA在评估结直肠微小残留病灶（MRD）时的潜在应用。

PEGASUS试验旨在探索术后液体活检对III期和高危II期结肠癌患者治疗的可行性。该试验中，患者在手术后一个月接受ctDNA筛查，根据结果调整辅助治疗的强度。其主要研究终点为术后假阴性病例数量（<14例），即连续两次ctDNA检测均为阴性但疾病却发作的患者。该研究表明，ctDNA能够指导结直肠癌患者术后的临床管理。

而CIRCULATE-Japan研究则进一步评估了ctDNA分析在指导可切除结直肠癌患者辅助治疗中的作用。研究结果指出ctDNA具有两个关键特征：首先，它能够预测肿瘤的复发和转移。ctDNA呈阳性的患者，特别是术后持续阳性的患者，其复发率最高。其次，是术后ctDNA阴性，但在术后3-6个月期间再次呈阳性的患者，其复发率也相对较高。相比之下，术后开始持续呈阴性的患者复发率最低。此外，术后呈阳性，经过治疗后转为阴性的患者，其复发率也较低。因此，ctDNA有望为个性化辅助治疗提供指导。

刘骞教授表示，今年还有两项关于在局部进展期直肠癌围术前治疗模式的中国研究引起了大会参与者的广泛关注，分别为UNION研究及CONVERT研究。

UNION研究旨在对比新辅助短程放疗（SCRT）联合卡瑞利珠单抗（CAM）和化疗对比长程放化疗（LCRT）联合化疗在围术期治疗局部晚期直肠癌（LARC）的疗效和安全性, 是首个评估SCRT联合免疫和化疗治疗LARC的III期试验。与CAPOX组相比，CAM+CAPOX组显示出显著优越的pCR率(39.8% vs 15.3%)，达到了主要终点。并且两组术后并发症和≥3级（治疗相关不良时间）TRAE发生率相似，这也说明CAM+CAPOX组在具有良好的耐受性的基础上不影响手术质量。因此，SCRT联合免疫和化疗有望成为LARC患者新的围术期治疗模式。

CONVERT研究旨在评估在未累及直肠筋膜局部晚期直肠癌的新辅助CAPOX化疗对比化放疗的非劣效。目前，新辅助化放疗（nCRT）是治疗LARC的重要组成部分。然而，对所有直肠癌患者不加区分地进行盆腔放疗并不能带来明显改善患者的长期生存和远处转移，反而放疗可能会导致盆腔环境改变，引起手术难度和并发症的增加，而且也有可能影响患者的排尿、排便及性功能。与nCRT组相比，单纯辅助化疗组（nCT）的3年（局部无复发生存期）LRRFS率（96.3% vs 97.4%），次要终点为3年DFS（89.2% vs 87.9%）和3年OS（95.0% vs 94.1%）相似，但该研究的nCT组的非劣效性并未得到证实，主要原因可能是两组局部复发率极低，无法做出较大差异。但与nCRT相比，nCT也提供相当的DFS和OS，所以也有专家推荐对于低危的LARC患者，可以使用nCT替代nCRT，从而降减轻放疗毒性，改善放疗对手术以及患者生活质量的影响。

陈功教授：结直肠癌治疗关键——“加法”与“减法”的策略

保证疗效、改善功能是结直肠癌诊疗最核心的目标，这一目标始终贯穿于整个治疗过程中。为了实现这一目标，医学界同仁进行了多方面的尝试和努力，其中最为关键的就是通过“加法治疗”和“减法治疗”来优化术前治疗模式。

“加法治疗”是在传统放化疗的基础上，引入新的治疗手段包括靶向治疗、免疫治疗等，以提高疗效或减少副作用。UNION研究就是典型的“加法治疗”研究。对于微卫星稳定型的局部进展期直肠癌患者，目前的标准治疗是同步放化疗，那么在此基础上加入PD-1单抗免疫治疗，会不会带来更多获益？基于此，UNION研究比较了局部进展期直肠癌围手术期短程放疗后序贯免疫联合化疗vs.长程放化疗序贯化疗的治疗效果。其主要研究终点是pCR率，结果显示，与长程放化疗序贯化疗相比，短程放疗后序贯免疫联合化疗显示出更高的 pCR 率和可接受的耐受性。

另外，2023年六月发表的PROSPECT研究评估了LARC新辅助治疗中的放疗豁免策略，也是一项针对“减法治疗”的探索。

通过多项临床研究可以预见，对于局部进展期直肠癌患者，临床实践将可能发生改变。也就是说，以前指南中要求或者规定的所有局部进展期直肠癌，术前同步放化疗肯定是不行的，豁免放疗将成为未来的主流趋势。

此外，还有诸多研究，将对结直肠癌现有的临床实践产生重要影响。陈功教授表示，TRICE研究是一项针对结直肠癌肝转移患者的关键研究，特别是针对初始不可切除的肝转移患者。对于这部分患者，目前我们常用的转化治疗手段是化疗联合靶向。TRICE研究旨在明确在既往未经治疗、初始不可切除的RAS野生型结直肠癌肝转移患者中，西妥昔单抗联合FOLFOXIRI方案（三药）较西妥昔单抗联合FOLFOX方案（两药）是否能进一步提高疗效。结果证明，在西妥昔单抗的基础上没有必要进行三药联合。这一研究结果对未来的临床实践具有重要影响，可能会改变当前的治疗指南。

未来，期待这些研究结果的进一步验证和应用，同时涌现出更多的研究突破。我们相信，在科研人员的不断努力下，我们将能够为结直肠癌患者提供更加精准、高效的治疗方案，带来更好的治疗结果和生活质量。这是我们一直以来的追求和期待，也是我们对未来的坚定信念。