生命不息、放疗不止？
2016-05-31 周祥 广州医科大学附属肿瘤医院 华医网
导 语： 临床上有时候碰到的疾病，不是光靠NCCN指南就能横行天下，面对棘手的问题，治疗决策和道德情感往往在内心产生博弈。特别是作为一个肿瘤医生，面对一些肿瘤有手段可行，但给患者带来的结果却不见得可观，我们该做出怎样的选择？ 最近有一例患者就引起了我的思考，她虽然不是我管的患者，但由于每次大查房的病例讨论，已让我对她的病情耳熟能详。 第一个部位放疗：胸壁及
导 语：
临床上有时候碰到的疾病，不是光靠NCCN指南就能横行天下，面对棘手的问题，治疗决策和道德情感往往在内心产生博弈。特别是作为一个肿瘤医生，面对一些肿瘤有手段可行，但给患者带来的结果却不见得可观，我们该做出怎样的选择？
最近有一例患者就引起了我的思考，她虽然不是我管的患者，但由于每次大查房的病例讨论，已让我对她的病情耳熟能详。
第一个部位放疗：胸壁及锁骨上放疗
一位40岁的女性患者2009年12月份来我院就诊，她是在当地医院行乳腺癌术后并化疗一周期的患者，右乳腺侵润性导管癌、T3N1M0。来我院行术后辅助放疗的，外院免疫检查显示三阴性。入院后完善一系列相关检查，重点会诊病理结果显示孕激素受体还是两个加，其他和外院结果基本相同。排除相关禁忌症，很快为患者安排了右侧胸壁及锁骨上的放疗：总量50Gy/25F。
其实患者起码要做4到6程的辅助化疗，可能是患者化疗太辛苦，她最终只是完成了2程，出院后一直口服他莫昔芬2年，2012年12月份绝经后改口服托瑞米芬。
第二个部位放疗：行第七颈椎放疗
直到2015年1月份，患者腰髂部出现疼痛伴下肢无力，患者自行口服止痛药，效果不明显并进行性加重。在当地医院行骨扫描，显示第7颈椎、第6、12胸椎、第4腰椎，众多肋骨和骨盆多发骨转移。如果把患者当做三阴性乳腺癌，在手术、放疗后只完成2程的辅助化疗的情况下，5年后才复发，她可以说算是幸运的。
2015年3月份再次入我院，脊柱MR提示多发骨转移，考虑第7颈椎破坏严重，为了避免高位截瘫风险，很快为患者安排第7颈椎姑息性放疗：总量40Gy/20F。放疗前并行TC方案（多西他赛+环磷酰胺）化疗一程，期间曾出现化疗后三度骨髓抑制，予对症处理后好转。
第三个部位放疗：行腰4、5，骨盆放疗
2015年4月底，患者比较顺利完成3程“TC”化疗，同期行唑来磷酸三次抑制破骨细胞对骨组织的吸收，预防和治疗骨头进一步破坏和病变。考虑到患者骨痛还是较为明显，加上患者整体评估较佳，还是为患者安排了第4、5腰椎和骨盆的姑息止痛放疗：总量40Gy/20F。放疗期间，行第4程“TC”方案的同步化疗。患者放化疗毒副反应一般：稍有恶心、乏力，食欲减退，腹泻。
第四个部位放疗：行全脑的放疗
2015年9月份，患者1个月来感觉右眼视力下降，伴有头晕。首先我们怀疑脑转移，头颅MR显示：颅内多发转移，不得不再次针对脑部转移灶的放疗：总量30Gy/15F。也复查了CT：多发骨转移部分病灶较前有所扩大，肝左叶结节，多考虑转移。脑部放疗期间，患者出现头痛、呕吐等不适，考虑脑水肿所致，予脱水、营养神经，止吐护胃等治疗。脑部放疗结束后，右眼视力较前好转。
第五个部位放疗：行胰腺的放疗
在行全脑放疗期间，血尿淀粉酶升高，考虑胰腺相关组织占位病变，予以生长抑素对症支持处理。脑部放疗结束后，确认胰腺有转移病灶后10月份又开始胰腺的放疗：总量50Gy/25F，密切观察胃肠道毒副反应。复查脑部MR，病灶较前增多、增大，完善相关检查无化疗禁忌症，予以“替莫唑胺”口服化疗。
第六个部位放疗：行肝脏的放疗
2015年12月份，复查CT显示，多发骨转移病灶范围较前增多、增大；肝多发转移较前增多、增大；胰头、尾部斑片状稍低密度病灶，较前显示清楚，胰腺病灶有所好转。期间患者一直口服替莫唑胺，复查血生化，转氨酶进行性升高。16年3月份再次入院，为了控制肝脏病灶进一步进展，拟行肝脏的放疗。并建议患者口服靶向药物的辅助治疗。
该病例带来的思考
纵观整个病例，三阴性的乳腺癌，本身预后就很差，患者现在起码生存期过了五年大关，至少在治疗上算是成功。之前就听说，“生命不息，化疗不止”，没想到在这个案例成了“生命不息，放疗不止。”放疗作用主要是像鼻咽癌、宫颈癌的根治性放疗；第二就是该患者第一次放疗那样，各种肿瘤的术后辅助放疗；还有就是针对脑转移、骨转移的对症姑息性放疗。
首先，我们是否存在过度医疗？放疗本身是局部治疗，在我们针对某一部位放疗的时候，其他部位病灶可能长得更快，病灶此起彼伏，患者一年基本都待在了放疗机房，医生和患者都折腾得够呛。但是放疗解除颈椎压迫、止痛确实起到了很好的疗效，某种意义上的确改善了患者生活质量。其次，我们针对这种患者，是否有更好的治疗模式？患者通过影像学检查，早提示全身多发转移，全身化疗和内分泌在进行的同时（患者拒绝靶向治疗），病灶还在疯长，最终不得不上放疗，但是几个部位的放疗，对脊髓都有重叠照射，放射性脊髓炎等放疗毒副反应都应引起医生的重视。还有就是，患者整体治疗积极性很高，期间也是请了中医科调理，肿瘤内科会诊治疗，对于我们的治疗措施也是极力配合。
面对这样的患者，你们怎么看？
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拜读，好文
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放疗是个大项目
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放疗是把双刃剑
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学习，谢谢分享！
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