结缔组织病合并膝关节骨梗死三例

骨梗死是由多种原因所致的骨营养血管梗塞继发的骨缺血性坏死，最常见于潜水作业人员，故有潜水性骨梗死之称。除潜水性骨梗死外，还有很多其他病因，如应用大量激素和免疫抑制剂、酗酒、胰腺炎、脂肪代谢紊乱等。

结缔组织病患者因经常应用激素和免疫抑制剂，骨梗死发生率较高。本文回顾性分析了3例结缔组织病合并骨梗死患者的临床表现、免疫学特征以及诊疗过程，以期进一步提高对本病的认识、诊断以及鉴别诊断水平。

【临床资料】：

病例1

患者女性，现年20岁。2009年，患者因口眼干，伴多关节疼痛以及雷诺现象3年入院。实验室检查显示：抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）阳性，抗SS—A抗体（A-SSA）阳性，类风湿因子（rheumatoidfactor，RF），抗Sm抗体（A-Sm）阴性，抗双链DNA抗体（A-dsDNA）阴性，角膜荧光染色阳性，唇腺活检炎症细胞浸润4级。诊断为干燥综合征，给予激素、羟氯喹以及甲氨蝶呤等治疗，病情好转，激素减量至5 mg/d维持。201 1年，患者出现双膝关节疼痛加重，左膝尤甚，无明显关节肿胀。查体显示：左膝关节压痛，浮髌试验阴性，余外周关节以及髋关节无压痛。

实验室检查结果显示：ANA阳性（滴度1：l 000），抗U1RNP抗体（A-UI RNP）阳性，A.SSA阳性，RF阴性，A-Sm阴性，A-dsDNA阴性，红细胞沉降率25 mm/h，IgG 26.3 g/L，补体正常。激素加量后症状无缓解。

影像学检查：左膝关节正侧位x线检查未见明显异常；双膝关节磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示：双侧胫骨近端、股骨远端及髌骨异常信号，关节腔内少量积液。考虑骨梗死，左侧为重（图1）。

建议患者减轻负重，给予抗骨质疏松和抗炎镇痛治疗1年。2012年初复查，患者左膝关节静息痛明显减轻，行走时疼痛仍较明显，右膝关节无肿痛，口眼干症状以及雷诺现象仍存在。实验室检查显示：ANA阳性（滴度1：1 000），A.UI RNP阳性，A-SSA阳性，RF阴性，A-Sm阴性，A-dsDNA阴性，红细胞沉降率23 mm/h，IgG 21.3 g/L，补体正常。

左膝关节MRI和CT检查结果提示：左侧胫骨近端、股骨远端骨梗死，左侧胫骨内侧髁病理性骨折。骨科建议必要时行左胫骨减压术，患者拒绝，继续内科保守治疗，持续门诊随访。

病例2

2患者女性，现年19岁。患者9年前出现双手雷诺现象，伴有间断发热、双下肢水肿，于2003年10月入院，诊断为系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE），给予激素、环磷酰胺、羟氯喹以及抗骨质疏松等治疗，病情平稳好转，激素5 mg/d维持。2010年6月，患者出现双髋关节疼痛，MRI检查后诊断为双侧股骨头缺血性坏死，加强抗骨质疏松治疗。2012年初，患者突然出现双膝关节疼痛，查体显示关节肿胀不明显，双膝关节MRI检查提示双侧股骨远端骨梗死（图2）。

患者经钙剂、双膦酸盐、活性维生素D、降钙素等抗骨质疏松治疗后，双膝关节疼痛明显减轻。近半年患者出现左膝关节肿胀、疼痛加重，浮髌试验阳性；MRI检查提示左侧股骨远端骨梗死影像无明显变化，关节腔内有大量积液（图3）；膝关节超声检查提示滑膜增生，伴有星点状血流信号。

复查实验室指标：ANA阳性（滴度1：1 000），A.Sm阳性，A.U1RNP阳性，A.dsDNA阴性，RF阴性，补体C30.78 g/L。患者左膝关节肿痛加重可能是SLE病情活动所致的关节炎，加强全身抗风湿治疗，并行左膝关节穿刺，抽出关节积液约30 mL，注入复方倍他米松注射液7 mg和玻璃酸钠25 mg后，患者关节肿痛迅速改善。

病例3

患者女性，现年29岁。患者发热、蝶斑伴双手雷诺现象5年，左膝关节疼痛10个月，于2007年3月入院。实验室检查显示：ANA阳性（滴度1：1 000），A-Sm阳性，A-U1RNP阳性，A-dsDNA阳性，RF阴性，补体C3 0.68 g/L。诊断为SLE，给予患者激素、环磷酰胺、羟氯喹以及抗骨质疏松治疗，病情平稳好转，激素减量为5 mg/d。

10个月前患者诉左膝关节肿胀疼痛，左膝关节MRI检查显示：左侧股骨远端可见不规则地图样长T1、长T2异常信号，左侧股骨外侧髁部塌陷变形，半月板变性，关节囊少量积液，考虑左侧股骨远端骨梗死。患者右侧膝关节无明显疼痛，因经济原因未行MRI检查。建议患者减轻负重，加强抗骨质疏松以及活血、改善骨代谢治疗后患者左膝关节肿胀缓解，关节疼痛明显减轻。

【讨论】：

骨梗死是指由于干骺端或骨干的骨细胞及骨髓细胞结构供血中断，从而发生缺血、坏死引起的病理改变。其发病机制主要有以下几种因素：机械性血管中断、血栓形成和栓塞、血管壁损伤或受压、静脉闭塞等。激素和免疫抑制剂是常见的病因之一。临床上，骨梗死易累及四肢长骨的松质部分，好发于股骨下段和胫骨上段，单或多发，左右对称或不对称。

MRI对骨髓病变敏感性高，能显示病变区早期水肿信号改变，典型表现为“双轨征”和“地图样”改变，能直接、多层次地反应梗死范围、部位及不同时期的病理特征，对区分急性和慢性骨梗死有重要意义，也是早期发现、早期诊断骨梗死较准确的有效方法。

发生急性期骨梗死时，x线片和超声表现往往不明显，诊断作用有限；发生中晚期骨梗死时，x线片可发现骨髓腔内高密度钙化。骨梗死主要的病理表现在骨骼，而一般结缔组织病的关节炎往往表现为滑膜炎和关节积液，考虑超声对于关节积液和滑膜炎诊断具有极高的敏感度和特异度，有利于两者鉴别。

SLE和干燥综合征均属于结缔组织病，是累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，常表现有关节痛和（或）关节炎，通常选择激素和免疫抑制剂联合治疗。随着认识的深入，更多的临床医师开始认识到SLE患者容易发生骨梗死。李桂叶等对SLE并发无菌性骨坏死的危险因素进行了Meta分析，Sayarlioglu等也认为骨梗死的发生受多种因素的影响，不能用单一的危险因素来解释，除激素原凶外，SLE的本身因素也与骨梗死的发生相关，相关程度由强至弱依次为血管炎、高脂血症、雷诺现象、口腔溃疡和肾脏受累。干燥综合征合并骨梗死报道虽罕见，但考虑到其同样存在与SLE相似的病理表现，同样可能应用激素治疗，骨梗死的发生可能被低估。而对于骨梗死发生的部位，据文献报道，SLE并发骨梗死的概率为2.8%～40%，其中双侧髋关节受累约占90%，而这些患者中约20%可出现其他关节坏死，最常受累的关节是膝关节和肩关节，分别占髋关节受累病例的10%和20%，踝关节和肘关节受累少见。

当结缔组织病患者出现髋关节疼痛，临床医师很容易考虑到股骨头缺血性坏死，而发生膝关节疼痛、肿胀，则很容易发生误诊，此时必要的影像学检查非常重要。总结以上3例患者的特点可以发现，患者均为年轻女性，均有长期应用激素以和免疫抑制剂史，均有雷诺现象，骨梗死可为多发或单发，抗骨质疏松和活血、改善骨代谢有一定疗效；MRI具有较高的诊断价值，超声以及x线、CT是重要的辅助检查手段。同时考虑到结缔组织病复杂的临床表现，必须提高与骨梗死的鉴别，既不能忽视骨梗死的诊断，也不要因为骨梗死的诊断而掩盖原发病的活动情况，应结合其症状、实验室检查以及影像学检查结果综合分析，避免误诊。