问诊分析：两肺多发磨玻璃结节考虑早期肺癌，随访2年是否可手术了该依据什么来定？

前言：我们的公众号早期的时候主要发的是磨玻璃结节是肺癌的病例以及多发结节如何尽量一次切除干净方面的情况。后来总体上是影像的经验总结以及将之用于临床的具体案例的分析，当然包括对磨玻璃肺癌的反思。但近来，我们的侧重点主要在多原发早期肺癌，因为临床上太常见了，而指南上的指导原则又太笼统了。如果说肺癌诊疗指南用于指导磨玻璃肺癌来说是滞后的，从而导致传统肺癌与磨玻璃肺癌混为一谈，所以临床肺结节与早期肺癌的诊疗较为混乱。那么，这其中的多原发早期肺癌就是乱中最乱的领域，更加值得医生同道们多思考、多总结，从而做到对疾病的有力控制与对机体的干扰最小之间平衡取舍的把握。今天分享的也是多发磨玻璃结节。

病史信息：

基本信息：

女 70岁。

主诉：

发现肺结节2年。

现病史：

患者于2021年11月体检发现肺结节，部位为右肺中叶，起初大小约0.7㎝，无胸闷胸痛，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹胀腹痛等，在某市中心医院就诊，未给予治疗，2022年12月新冠感染两次，检查合并支气管炎，肺结节平时每半年随访一次，结节无明显变化，2周前体检提示双肺多发磨玻璃密度结节，最大者位于右肺中叶斜裂旁，直径约为0.8cm，为求进一步诊治，遂来问诊，起病以来，饮食、睡眠、精神、大小便都正常，近期体重下降5斤。

希望获得的帮助：

我继续随访风险大吗？右肺和左肺各有几个危险性大的结节？我想过几年再手术可以吗？

影像展示与分析：

先看2023年10月份的病灶：

病灶1：左上叶磨玻璃小结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分，与邻近血管之间似见极微小的分支进入病灶。考虑不典型增生可能性大，也不除外只是肺泡上皮增生。

病灶2：左下叶背段淡磨玻璃结节，邻近叶间裂无牵拉，没有实性成分，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶3：左上叶轮廓略糊的磨玻璃影，表面不平，缺乏收缩力，总体较淡，更像片状少许炎性改变。需要与之前的片子对比。

病灶4：右中叶磨玻璃结节，表面不平有细毛刺，有小血管进入并异常增粗，整体轮廓与边界清，邻近叶裂略有牵拉。是较为典型的恶性影像表现的。

再看2021年时的病灶情况：

病灶1与今年的相仿。

病灶2比今年的更淡。

病灶3当时没有明显的。

病灶4当时就有，密度不太纯，但总体似乎较今年的边缘不毛糙点，密度也比较纯些。

最后看主病灶连续层面2023年10月的影像：

病灶出现。血管邻近，但无明显血管弯征。

邻近血管没有被牵拉，但长桔色箭头处见血管征，整体轮廓较清。

灶内血管穿行，边缘有短细毛刺征。

血管进入明显，表面毛糙有细毛刺征，叶间裂略有牵拉的感觉。整体轮廓与边界清。

密度欠均匀，毛刺明显。

叶间裂牵拉明显，毛刺明显。

我的回复：

两肺多发磨玻璃结节，其中右中叶红色圈起来的是主病灶，密度不太纯，轮廓与边界清楚，并有血管进入，而且血管有异常增粗与病灶内穿行，邻近叶间裂，是有一定风险的，考虑至少是微浸润性腺癌，也可能浸润性腺癌含贴壁型；桔色圈起来的密度较红色的低，但也是轮廓清楚的，此灶也考虑肿瘤范畴，应该是不典型增生可能性较大，不能完全除外原位癌；黄色圈起来的密度更低，但它也有血管穿行，不过它的穿行血管没有异常增粗，肿瘤的有形成分也密度太低，近期风险不大；今年有的蓝色圈起来的病灶轮廓模糊，形态不规则，感觉呈片状不太像肿瘤，而是炎性吸收不全的样子。再回头看2021年时的片子，蓝色这处当时确实没有的，更说明此灶非肿瘤性质。桔色的差不多，但红色与黄色的均略有进展，尤其红色的叶间裂牵拉较前明显，整体密度略高于当时，边缘毛刺也更清晰。所以右中叶的病灶该干预处理。我的想法是尽早行右中叶主病灶楔形切除，淋巴结采样可做也可不做，因为基本不可能会有淋巴结转移的。左侧的先随访。意见供参考！

感悟：

肺多原发肺癌现在很常见，但大部分是在磨玻璃肺癌中。其实这也说明磨玻璃肺癌的致病因素可能不同于传统肺癌，传统肺癌多原发癌有，但明显少得多。而磨玻璃肺癌相对惰性，发展慢，观察窗口期宽。但到底观察到怎样的表现了是该干预处理，其实并没有统一的意见。虽然专家共识中说纯磨大于15毫米时可以考虑活检或手术，也可短期复查。但是否适用于多发磨玻璃，其实并无规定的一致意见。多发结节风险小时随访是主要的手段，但随访到怎样的表现说明有风险了呢？显然密度的增加、血管的进入与异常增粗、范围的明显扩大以及邻近胸膜时的对胸膜影响都是考虑的重要因素，但仍需要结合多发病灶的位置、干预可采取最小的创伤、年纪大小、患者的心理状态等诸多方面综合考虑。