『简急救』简明检伤分类法(START)

世界卫生组织将大规模人员伤亡事件定义为灾难和重大事件，其特征是伤员批量发生、伤情严重程度高和伤类复杂多样，这些事件可能会迅速超出当地医疗资源提供全面医疗救护的能力。在最近几十年中，大规模伤亡事件的发生频率逐渐增高，并影响到所有国家的社会经济发展。 准备和计划至关重要，因为这些事件可以在任何时间在任何环境中发生。明确的院前分类系统对于挽救生命和优化灾难发生时资源合理分配的启动至关重要。

灾难事故的特征之一是受影响群体的直接救治需求超过了现有医疗卫生资源，因此如何利用有限的资源为民众带来最佳救治效果是需要解决的关键问题。

伤员分类的核心本质就是在灾难事故现场间分配有限的医疗资源。尽管分类的概念适用于所有资源分配，“伤员救护”是使用分类概念最常讨论的领域。伤员分类是有效管理重大突发事件的关键原则之一。

简明检伤分类法(simple triage and rapid treatment，START)适用于大规模伤亡事件(mass casualty incident，MCI)，现场短时间内大批伤员的初步检伤，由最先到达的急救人员对伤病员进行快速地辨别及分类。

“检伤分类”源于法语单词“trier”，意思是分离、分类或归类，指的是根据病人和受伤者对治疗的迫切需要程度对他们进行分类、归类和优先排序。伤员分类的过程允许不给予受灾个体足够的救治资源服务，以便确保最大数量伤员接受到医疗服务，这本质上是在灾难和大规模伤亡事件中进行伤员分类的理念。其用于医疗目的的历史可追溯到拿破仑时代，当时对大批伤员进行分类显得非常必要。

分诊通常分三个阶段进行:

一级检伤分类，是由急救技术人员在事故现场进行的初步分诊旨在迅速评估受伤人员并迅速转移到治疗中心。

二级伤检分类，用于因事故规模大、院前资源不足，导致受伤人员在现场停滞时间延长的情况。在这种情况下，伤员一到达医院，急诊医生或外科医生就会进行二次分流。

三级检伤分类，通常是为了确定优先顺序并决定接受救护服务，包括转到手术室或重症监护室。这一步将由外科医生或重症监护专家完成。

分诊系统由医务人员使用，用于根据伤员的临床状态、疾病预后和可用资源来确定哪些伤员群体应该接受治疗和护理服务。

现代简明检伤分类法发源于1983年的美国，该方法于1983年由美国加利福尼亚州的霍格纪念医院医护人员及纽波特海滩的消防部门的员工为具有基本急救技能的救援人员开发的。而后在美国被广泛使用，并逐渐成为国际通用的一种快速、简单的检伤分类方法。

检伤分类可以最大限度地提高生命率，尽可能地减轻伤残程度，并安全、及时地将患者转运至有条件的医院进行治疗。

在突发的大型事故卫生事件或安全事件中，比如踩踏案、爆炸案、校园或商场及公共场所突发安全事故、交通事故（连环车祸）、工业企业火灾、森林火灾、地震、泥石流、山体滑坡等自然或非自然的灾害中，快速识别危急重症伤患非常重要。

由于事态突发，现场的医疗资源和救援力量都不充分，此时，需要现场有经验的应急救护救援人员或紧急医疗救援人员迅速组织起来，在资源有限的情况下让尽可能多的伤员获得最佳的治疗效果。

创伤的检伤分类是现场医疗急救的首要环节。现代社会、群体伤害、现场急救的特点之一是要作检伤分类。需要注意的是，伤员分类是一个动态过程，因为伤员的病情是不断变化的，需要反复对伤员进行重新评估做出适当调整。

在第一时间为多名伤患进行初检，进行分区、按照伤情程度分别给予不同颜色的表示分类，伤情危重用红牌标记，伤情略轻用黄牌标记，普通轻伤且能自主行动用绿牌标记，已经死亡或伤情较重即将死亡的患者用黑色标记。

按照国际规范，制定分类标识应该醒目、共识、统一，这个标志称为标签。我国传统称为伤票。

我们目前统一采用：红，黄，绿，黑四种颜色的标签，分别表示不同的伤情及获救轻重缓急的先后顺序。

检伤分类原则

在灾难现场，特别是大型灾难时，伤员数量多、伤情复杂，而医生、设备、药品、材料等急救资源常常不能同时满足救治的需要，存在救治需求和资源之间的矛盾。因此需在短时间内熟练地对伤员进行初步评估，确定救治先后顺序、需要哪种类型的救护，以缩短急救时间，使最需要紧急救护的伤员得到优先救治和后送，最大限度地发挥救援资源的作用，使总体救援达到最大效果。

检伤分类应遵循以下原则：

①无法进行全面病史采集和体检，只能根据简要的病史和体格检查作出判断。伤后的生理学改变比解剖性损伤更应受到重视。

②对每个伤员都采取相同的、规范化的步骤进行检伤。

③分拣级别的确定不仅取决于伤情，还取决于灾难性质、救援环境、伤员数量和救援资源等因素。

④灾难现场分拣一般不包括伤员的治疗，除非伤情紧急且简单的手法即能缓解伤员的紧急状态，可进行治疗。

⑤检伤应是一个动态的过程，重复检伤，持续评估是必要和重要的。伤员伤情会发生变化，如内脏损伤随时间延续而出血增多，环境、救援力量、运送能力也会变化，均可使检伤级别发生改变。对伤病员进行初次检伤分类后，必要的时候还要在不同时段对其进行反复检查和记录，并比较前后检查结果的动态变化，对伤病情进行“再评估”，甚至再标识。

⑥检伤后伤员应安置于不同的区域等待治疗和转运。

⑦对无存活希望的伤员，分拣后可给予姑息性治疗；对无反应、无呼吸、无脉搏者直接标记为死亡，应尽快将其转移至远离分拣现场的尸体处理场所。

危重患者——第一优先（Immediate），红色标志。表示紧急治疗。伤情危重需立即进行医疗处理，优先给予护理及转运。有危及生命的严重创伤，能够用简单的方法、较短的时间和较少的资源进行救护，且经过救护能够导致较好的预后。如：可控制的四肢动脉大出血；打开呼吸道或解除气道梗阻后可自主呼吸，及时治疗能够获救。呼吸大于30次/秒，桡动脉搏动不能触及或毛细血管充盈大于2秒，伤员不能执行指令。

重症患者——第二优先（Delayed），黄色标志，表示延缓治疗。伤情平稳，但无法走动、呼吸循环稳定、神智清楚，有重大创伤，但仍然可以短暂等候而不会危及生命或导致肌体残疾的患者，有严重损伤，但经急救处理后生命体征或伤情暂时稳定，允许在一定时间内延缓处理和转运。例如：单纯的股骨或肱骨骨折。

轻症患者——第三优先（Minimal），绿色标志，属于轻伤，称为可自己行走的伤员（walking wounded），无严重损伤，其损伤可适当延迟转运和治疗。将伤者先引导到轻伤接收站，这组伤员可等待重伤员处理结束后治疗，或在救援人员指导下自行救护，甚至还可以在人力不足时协助救援人员进行对其他伤员的急救。例如：体表擦伤、挫伤，出血较少的创口，关节扭伤等。

死亡或濒死者——第四优先（Black），黑色标志，表示伤情过于危重即使给予强力救治也少有存活希望者，停放在特定区域。因伤势过重，已死亡或无法挽救的致命性创伤造成的濒死状态。如呼吸停止，或头、胸、腹严重外伤而无法实施心肺复苏救治者。如：重型颅脑损伤，95%体表面积的Ⅲ度烧伤，即使开放气道伤员仍无呼吸。属于最不优先的患者。这些情形在资源匮乏或现场环境不安全时需要放弃，否则占用医疗资源会造成红色伤患大批死亡。当救援力量足够时也可给予积极治疗。

简明检伤分类法(START)

此法被很多国家和地区采用，适用于灾难现场短时间内大批伤员的初步检伤，由最先到达的急救人员对伤病员进行快捷地辨别及分类。通常分四步：

第一步：行动检查

（1）行动自如（能走）的伤病员为轻伤患者，标绿标。

（2）不能行走的患者检查第二步。

第二步：呼吸检查

（1）无呼吸者，标黑标。

（2）呼吸频率>30次/分或<6次/分，标红标。

（3）每分钟呼吸6~30次者，检查第三步。

第三部：循环检查

（1）桡动脉搏动不存在，或甲床毛细血管充盈时间（按压指甲）>2秒者，或脉搏>120次/分，危重患者，标红标。

（2）甲床毛细血管充盈时间<2秒者，或脉搏<120次/分，检查第四步。

第四步：清醒程度

（1）不能回答问题或执行指令者，标红标。

（2）能够正确回答问题和执行指令，标黄标。

如果灾难现场是不安全的，就需要应用反向伤员分类法，以挽救更多的伤员。

检伤分类历史

急救检伤分类最早起源于法国拿破仑时期，后来在美国南北朝战争时也因为大批伤员无法得到及时救治而产生，因此检伤分类是由战争时的紧急需要催生，至今仍和军事医学有密切联系。普遍认为最早在战场上使用急救检伤分类的医生是Baron Dominique-Jean Larrey，他的方法是对最需要救治的病员马上进行撤离和救治，而不是等到漫长的战斗结束才处理。

第二个对军队急救检伤分类作出贡献的是英国海军外科医生John Wilson。Wilson提出外科医生应该将主要精力集中在那些需要马上治疗而且预期治疗效果明显的伤员身上，那些受伤较轻或者受了致命伤害的伤员可以暂时延缓治疗。

世卫组织推荐的急救检伤分类标准

• 生命垂危，需要立即治疗，而且有望救活的伤员。

• 生命没有立即的危险，需要紧急但不是立即处理的伤员。

• 需要简单处理伤情的伤员。

• 心理受到创伤需要安慰和镇静的病人。

• 严重烧伤，当时当地无法救治，或者复杂病例迫使医生不得不在这个伤员和其他伤员之间作出取舍(黑色标志，放弃治疗)。

• 现场伤员分类是以决定优先急救对象为前提，首先根据伤情来判断。

　　观察：通过观察伤患胸廓5-10秒来看看有无起伏，如吸气胸廓上提，呼气下降即为呼吸未停。反之，即呼吸已停止。

触摸：成人触桡动脉有无脉搏跳动及强弱，可辅以甲床充盈测试。儿童可触摸股动脉，婴儿应触摸肱动脉有无搏动及其强弱。

查看：头部、颈部、胸腹、脊柱、四肢，有无内脏损伤、大出血、骨折。

通过以上对伤员简单分类，便于辩认和采取针对性急救方法。

在简明检伤分类法中，判定一个伤员的伤情只能在30秒内完成。如何进一步判定上述这些伤势，请参照有关章节或咨询您的急救导师。

大型伤亡事故时普通公众能做的：

1. 找到人群当中有经验的救援人员或医护人员，听从听从指挥，统一行动。

2. 将有受伤但确定没有骨折的人群搬离到空地上，并根据急救检伤分类标准分成四个片区，便于识别。

3. 对处于危重伤患在原地进行止血包扎固定，未能确定是否骨折请勿随意移动伤患。

4. 密切注意观察伤患的意识。(是否由清醒转为昏迷，以及呼吸是否正常)

参考文件：

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[8] 部分内容摘自就医160 作者：十三医  原文网址为：https://news.91160.com/dujia/tuijian/11012.html

[9] 重庆120网站：http://www.120cq.com.cn/firstaid_knowledge/2019/9wdLWvbj.html

[10] 恒生老师专栏』红会发布2020年指南

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[13] 灾难医学与灾难救援 《检伤分类-原则与方法》作者：孙海晨 https://mp.weixin.qq.com/s/Gg3PL-AZehag58YR-k2WWQ

[14] 卫勤小组 大规模伤亡事故和灾难中的检伤分类系统综述 https://mp.weixin.qq.com/s/fUmLXfzjrpTKi7egToKkPw