静脉血也能血气分析？你没有听错！
2018-09-27 李达仕 检验医学网
血气分析可了解患者酸碱度，主要包括氢离子浓度指数（pH）值和碳酸氢盐（HCO3-）；其次可评估呼吸功能，主要包括二氧化碳分压、pH值和氧分压，亦可了解电解质情况，从而评估患者肺脏气体交换功能及全身组织的酸碱状态，对指导心肺疾病和代谢性疾病的治疗有十分重要的作用。
作者：广东省广州医科大学附属广州市第一人民医院 李达仕
血气分析可了解患者酸碱度，主要包括氢离子浓度指数（pH）值和碳酸氢盐（HCO3-）；其次可评估呼吸功能，主要包括二氧化碳分压、pH值和氧分压，亦可了解电解质情况，从而评估患者肺脏气体交换功能及全身组织的酸碱状态，对指导心肺疾病和代谢性疾病的治疗有十分重要的作用。
传统的血气分析通过采集桡动脉或者股动脉进行检测。动脉位置相对于静脉较深，血管壁上神经纤维分布丰富，以中小动脉最为显著，故痛觉较为明显，该过程亦具有导致血管损伤、闭塞和感染的风险，且处理和收集标本的过程中医务工作者存在针刺伤的风险（笔者便有被误伤经历）。因此我们有必要来探讨采集相对简单快捷却并不为临床医生普遍了解的静脉血气分析能否应用于临床。
静脉血气分析有何特点？
特殊情况下的关键先生
临床上静脉血气分析的采血部位可包括：中心静脉、颈静脉、脐带血、肘静脉、股静脉、精索静脉、肱静脉、大隐静脉、足背静脉、锁骨下静脉、肺动脉、右心房或右心室等。
静脉血气分析
与动脉血气分析一样，静脉血可以检测酸碱度(pH)、血氧分压(PVO2)、血氧饱和度(SvO2)、二氧化碳分压(PvCO2)、碳酸氢根(HCO3-)、剩余碱(BE)、缓冲碱(BB)、血浆CO2含量(T-CO2)等指标，结合动脉血气分析、血红蛋白(Hb)等检测结果可以计算静脉血氧含量(CvO2)、组织供氧量(DO2)、组织摄氧量(VO2)、氧耗指数(VO2I)、氧供指数(DO2I)、肺内分流率(Qs/Qt)、动--静脉血氧分压差值(VAPO2)、动--静脉血二氧化碳差值(VAPCO2)、动-静脉血pH差值(VApH)、动--静脉氧含量差［C(a-v)O2］和氧摄取率(ERO2)或氧利用率(O2UC)等相关指标。
动脉血气分析作为评价机体酸碱状态的重要手段已沿用多年，我们已非常熟悉，但近年动物实验和临床研究证实，在许多疾病状态下，单纯检测动脉血气并不能及时准确反映机体代谢的实际情况。
只有在心功能正常或组织的血流灌注正常时，即血流动力学维持稳定的状态下，动静脉血气的CO2含量和酸碱参数非常接近时，动脉血气分析才可以为组织血流灌注或缺氧程度的评估提供可靠的参考指标，而对于休克或心功能不全等处于循环功能衰竭情况下的患者，动静脉血气分析出现了分离现象，此时单纯依靠动脉血气分析，并不能真正反应出组织的酸碱状态，此时须检测静脉血气分析进行综合评判，及时发现严重并危及生命的组织酸中毒。
静脉血气分析临床应用
特殊情况要特殊处理
■ 在危重医学中的应用
有研究对重症监护室中进行机械通气的格拉斯哥评分3～4分的28例危重昏迷患者同时实施动脉、静脉血气分析监测时发现，单份动脉血样标本血气分析PaO2、PaCO2和SaO2等指标近正常，但VAPO2、C(a-v)O2、ERO2却出现了明显异常。
在2008年关于严重脓毒症与脓毒性休克治疗的国际指南中，指出ScvO2>70%列为早期复苏最初6h目标之一。
国内有研究选择美国麻醉医师协会（ASA）病情评估分级Ⅲ--Ⅳ级的失血性休克患者20例做观察组，选择ASAⅠ--Ⅱ级的生命体征稳定的患者20例，做对照组，同时采集动脉和静脉血2ml进行血气分析，研究结果显示，在心肺功能正常，组织血流灌注良好的患者动脉血和静脉血的pH相似。
而处于失血性休克状态的患者虽然动脉血pH值同对照组相比略有降低，但差别不显著，并未反映组织缺氧和血流灌注不足，而在静脉血中却反应出明显的酸血症和高碳酸血症，表现为pH值下降，PCO2升高，PO2下降，因此，同动脉血气相比，静脉血气分析能更早地反映组织的血流灌注不足。
国外同样有研究报道，出现休克时，静脉血气监测结合VAPCO2会弥补动脉血气分析的不足，且中心静脉血和动脉血的PCO2差值被认为能评估患者是否有足够的静脉血流量带走外周组织产生的CO2。
2011年，在一项关于应用ScvO2指导休克患者容量复苏的前瞻性研究中发现，将扩容后ScvO2是否增加4%作为阈值，来判断患者是否存在容量反应性的方法，其灵敏度和特异度分别达86%和81%。
■ 在糖尿病中的应用
目前国内对静脉血气分析在糖尿病酮症酸中毒中诊断和治疗应用研究相对较少。国内一研究对糖尿病酮症酸中毒的40例患者予以采集静脉血气和动脉血气，对治疗前和糖尿病酮症酸中毒纠正后动静脉血气分析中pH值、氧分压、二氧化碳分压、碳酸氢根离子、碱剩余进行比较。结果显示静脉血气与动脉血气pH值、PCO2、HCO3、BE差异均无统计学意义，氧分压差异有统计学意义。该研究最后得出结论与动脉血气分析比较，静脉血气分析对糖尿病酮症酸中毒患者诊断和治疗具有重要的价值，或可取代动脉血气分析。
国外的研究中同样认为静脉血气分析可替代动脉血气分析，至少在所选定的条件下。Savage等人研究中同样指出，如果不存在严重的呼吸问题，在糖尿病酮症酸中毒诊断和治疗中可以采用静脉血气分析，且静脉和动脉血pH值差异不会影响诊断或管理糖尿病酮症酸中毒，没有必要使用动脉血测定酸碱状态。
■ 在呼吸系统疾病中的应用
SvO2与慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭患者预后存在着明显的相关性，并且与急性生理学评分、慢性健康状况评分II均具有一致性，在老年多器官功能不全综合征形成的早期阶段，即伴有SvO2的下降，并随着病情的发展进一步下降。
当组织供氧量减少时，因机体可通过增加毛细血管灌注、氧离曲线右移等来保持组织摄氧量不变，所以，只有当SaO2严重下降，才会出现机体组织摄氧不足。但静脉血气分析却能早期地反映组织血流灌注不足，这对于临床进一步施加干预措施具有指导意义。
Adrogue等在呼吸机通气心肺复苏的病人中发现，动脉血中表现为低碳酸血症和碱血症，而静脉血中却表现为高碳酸血症和酸血症，因此，用动脉血气分析来评估组织的酸碱状态并不十分准确；Weil等在心脏停搏后心肺复苏的患者中也观察到类似的结果，动脉血呈低碳酸血症、呼吸性碱中毒，而静脉血呈高碳酸血症、呼吸性酸中毒，动脉血与混合静脉血pH和PCO2差值增大，其中动静脉pH差值（AVpH）由正常时的0.06增加至0.30，动静脉PCO2差值（VAPCO2）则由一般的-11mmHg增加至-36mmHg。
■ 其他方面的应用
於华敏[13]等对不同程度心力衰竭患者穿刺股动、静脉采血进行血气分析发现，心力衰竭患者若无呼吸功能障碍，动脉血氧分压都可接近正常范围，但VAPO2、VAPCO2、AVpH与或氧利用率（O2UC）与对照组相比均有显著差异。
在颅脑手术中，ScvO2也是一项综合评价脑氧供需平衡的指标，主要用于及早发现脑组织缺血缺氧，并用于颅脑术中指导通气参数设定，以保证安全降低颅内压；研究发现急性脑梗死患者偏瘫侧足背静脉血PVO2较健侧明显升高，而PvCO2明显降低，偏瘫侧皮温与PVO2和PvCO2分别呈极显著负相关和显著正相关，与瘫痪程度呈显著正相关。
对精索静脉曲张不育患者的精索静脉血及外周静脉血进行血气分析，精索静脉血中的PVO2、SvO2、氧合血红蛋白百分比低于外周静脉血，考虑这可能是导致男性不育的重要原因[16]。
综上，静脉血气分析在临床的应用值得我们关注，随着对静脉血气分析研究的深入探讨，并逐步积累临床实践经验，将发掘出静脉血气分析的指标更为广阔的临床应用价值。
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