真假难辨！一例血小板聚集现象的血小板减少症病例

前 言

血常规检查是一项基本的血液学检查，通过血常规的变化可以反映很多身体潜伏的疾病。随着自动化设备的普及和更新，给检验工作带来了极大的便利，然而单纯的机器自动检查，会遗漏和误报一些关键信息，给患者和医生造成困扰。比如血小板聚集引起的假性血小板减少，一旦误报，就会给临床工作带来错误的导向，给患者带来不必要负担和压力。这样的病例在日常工作中很常见，但是血小板的聚集都是都是EDTA依赖引起的么？

案例经过

前几日急诊夜班就遇到了一例特殊的病例和大家分享。

2022年8月9日晚上10点左右夜班急诊接收到一例由外院转入的患者，该患者血常规结果如下图一所示，血小板明显减少。

根据我科工作流程，血小板低于100x109/L的均需要推片镜检，镜检显示血小板确实明显减少，与临床联系确认后上报危急值。第二天上午主任对夜班异常结果进行查看时，发现该病例可能存在疑点，组织大家查阅病历进行讨论并进行复片。

案例分析

该患者现病史：半天前于**县妇幼保健院检查血常规：白细胞计数9.64x109/L，中性粒细胞计数7.53x109/L，血红蛋白116g/L，血小板计数7x109/L，无鼻衄、牙龈出血、血尿、黑便，无发热、咳嗽、鼻塞流涕，无恶心、腹胀、纳差、心悸、胸闷，急诊科以“血小板减少症”为诊断收住血液科。发病来，精神一般，饮食及睡眠可，大小便正常，体力体重无明显变化。

既往史：平素身体健康，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，10余天前于**县妇幼保健院行“剖宫产手术”产1女，手术顺利。否认输血、外伤、献血史，否认已知食物、药物过敏史。

病历显示与检验结果基本相符，但是复片时发现镜下有三三俩俩散在的血小板聚集现象，镜检情况如图2所示，

根据以往经验，如果血小板计数小于10x109/L时，油镜下很难发现单个血小板，经过多人复片，人工评估血小板计数应该在30x109/L左右[1]。初步怀疑可能是EDTA依赖性血小板凝集，因患者同时诊断为血小板减少症，立刻引起了大家的高度重视。和主管医生沟通讨论后，建议更换枸橼酸钠抗凝或者肝素抗凝的采血管后重新采血进行复检。

很快，临床科室送来了枸橼酸钠抗凝的样本，收到标本后分别在迈瑞和希森美康全自动血球分析仪上检测，血小板结果均是2x109/L，再次人工镜检复片，血小板聚集的现象还是存在。

经大家讨论，认为这可能是少见的多种抗凝剂条件下均存在血小板聚集的样本，不少文献也报道过这种现象。对这种现象，我们一般会建议患者到检验科窗口采血，采完血之后立即上机操作，或者在采血后往采血管内加入130uL阿米卡星进行检测。对于加入阿米卡星的量，有研究表明加入后的终浓度为6.5mg/mL或5mg/mL[2-3]（本次使用阿米卡星的浓度为0.1g/mL），大家可以根据采血量计算加入的浓度。

与临床科室沟通，经与患者协商后，再次到检验科采血室采集样本。此次我们也组织了科室的工作人员对这个患者的血样情况进行进一步的追踪和分析，，设计了两个简单的对比试验。

试验1，采集四管血样，分别①末梢血（预稀释10倍）；②不含抗凝剂；③含有肝素钠抗凝剂；④提前加入130ul阿米卡星，所有采集样本按编号立即上机进行检测。本次检测和之前EDTA抗凝管、枸橼酸钠抗凝管检测结果如下表1：

对患者进行持续追踪，其15号准备复查血常规，观察治疗效果，我们又对其末梢血（预稀释）、不含抗凝剂、加入130ul阿米卡星的三种不同类型的血液标本进行采集，并推片进行镜检评估。试验结果如下表2：

未加入阿米卡星标本，镜检如图3所示，加入阿米卡星标本，如图4所示，

结果表明，不含抗凝剂的标本和末梢血标本即刻检测均未获得真实的血小板结果。如果按照这样的结果发报告患者是达不到出院标准的，必然会引起不必要的困惑甚至过度治疗，加入阿米卡星后血小板解聚效果良好，结果与镜检基本吻合。

总 结

以上虽然是比较小的对比试验，但是通过对结果的分析，依然对我们日常工作有意义。经过讨论，我们得到如下结论：

第一，显微镜复检是血液学检验必不可少的，对于异常的结果，一定要镜检追踪原因，不单单可以发现一些假性的结果，更能够提前发现一些潜在的疾病，我们科室已经多次因为镜检发现一些线索，给临床诊断带来了巨大的帮助。

第二，当血小板发生聚集的时候，末梢预稀释血和未做任何处理的标本相比，有较好的纠正作用，可以参考，但是血小板数量极少时，未必准确（倍数稀释后误差较大）。如果不具备其它条件，末梢血预稀释检测是一个有效的检测方法[4]。

第三，血小板聚集的原因是多种的，经过查阅相关文献和工作经验，主要有以下几种：①EDTA依赖性聚集；②多抗凝剂依赖性聚集；③冷凝集引起的聚集；④药物引起的聚集；⑤自身体内原因引起的聚集。这个案例里面，我们推测可能是由于自身原因引起的，但是因为后续证据较少，并不能明确[5]。

第四，发现血小板聚集时候，实验室常用的方法有多种，常见的有：①更换其它抗凝剂检测；②采集不含抗凝剂血样立即上机检测；③采集末梢血（预稀释），立即上机检测；④加入药物：氨基糖苷类抗生素（阿米卡星）、氟化钠、噻氯匹定等；⑤冷凝集的应37℃温浴30分钟后立即上机检测[6-7]。需要说明的是不管采用哪种方法，均需要与镜检相结合来判断结果是否准确。

针对该患者，我们与医生沟通，建议患者出院后复查血常规时提前告知医务人员，在采样前或者采样后及时加入阿米卡星，以保证结果的准确性。患者出院一月后，我们检验科对其进行了随访，其返回家后，均按照医嘱进行采血复查，血小板检测均得到了预期的结果，患者对我们的工作也给予肯定。

该案例容易迷惑的的原因在于患者自身是血小板减少症，首次镜检时血小板稀稀疏疏，数量明显偏低，其表现并不符合常见的成堆聚集形态。如果没有对这个患者进行认真的复检，没有扎实的工作经验，很难发现该标本的真实情况。

最后我们每一个检验人应该认真对待工作中的细节，从内心端正对患者、对工作应有的态度，善于学习，善于总结，以提高我们的检验质量，更好的服务于临床。

参考文献

[1]王霄霞.外周血细胞形态学检查技术[M].北京：人民卫生出版社，2014：98

[2]周小棉，巫小莉，邓伟雄，等. 丁胺卡那霉素抑制和解离抗凝剂依赖的假性血小板聚集作用研究[J]. 中华检验医学杂志，2007，30(3)：333-336.

[3]赵丽艳，刘昕鸣，庞孟煜，等. 硫酸阿米卡星对EDTA依赖性假性血小板减少症血小板聚集的解离作用[J]. 吉林大学学报（医学版），2010，36(1)：178-182.

[4]刘咏菊， 陈炜玺. 不同检测方法在EDTA依赖性假性血小板减少症 中的应用效果比较[J]. 中国医药指南， 2019， 17(21)：96-97.

[5]刘春都. 血小板计数假性减低的原因分析[J]. 临床医药文献电子杂志， 2017， 4(83)：3.

[6]林佩宜， 杨静， 林艳芬，等. 纠正EDTA依赖性假性血小板减少的方法学比较和分析[J]. 中华临床实验室管理电子杂志， 2021， 9(1)：8.

[7]鲁家才， 程正江， 姚欣. 两种药物对EDTA依赖性血小板聚集的抑制作用[J]. 临床检验杂志， 2004， 22(3)：2.