A型肉毒毒素耐药了，换B型也不行吗？？

Hey guys，正如Azzam等人之前报道的那样，新冠肺炎疫苗与肉毒毒素注射疗效下降之间的关联已经显现。虽然这是一个小的病例系列，但业内承认，一些患者报告疗效下降或反应持续时间更短。以前被认为是一种罕见的事件，很少有关于美容患者肉毒毒素耐药性（继发性无反应）的报道。

本次讨论的目的不仅是强调接种新冠疫苗后出现肉毒毒素注射耐药的情况，还旨在启动关于耐药解决方案的讨论。

案例详情

患者是一名54岁的女性，她已经接受了5年的肉毒毒素美容注射，每隔3-6几个月一次，先前的注射没有问题。然而，在2021年冬天，她报告称没有效果。在回顾患者的新冠肺炎疫苗接种和A型肉毒毒素注射时间表时（表1），发现患者在注射三次疫苗的间隔期中，进行了肉毒毒素注射（2-14 天）。最值得注意的是，患者于21年11月14日接种了加强针，并于21年11月16日注射了肉毒毒素，但没有效果，并出现了新的注射部位反应并发症，红斑和皮下水肿出现并持续了3-4天。

表1

截至目前只有两例报告的新冠肺炎疫苗接种后对肉毒毒素的皮肤超敏反应；针对肉毒毒素的抗体通常分为中和抗体（Nabs，针对核心神经毒素重链结合位点形成）和非中和抗体。值得注意的是，病例系列中的患者1和我们的患者都接受了肉毒毒素（Dysport）治疗，2020年的荟萃分析发现，与保妥适（0.3%）相比，Dysport的发生率更高（7.4%）。虽然在该患者中考虑了中和抗体测试，由于中和抗体的存在或不存在与缺乏反应没有明确的相关性，因此它被认为具有低临床实用性。

替换方案

患者的初步管理包括一项交替和更高剂量肉毒毒素产品注射试验（onabotulinumtoxinA（肉毒毒素毒素）、incbotulinumToxinA（Xeomin）），详见表1。没有发现任何效果，患者在每次试验中都出现了注射部位反应。当时，一项文献综述显示，B型肉毒毒素（BTXB，RimabotulinumtoxinB（Myoblock））注射用于美容的有效性和安全性。于是患者总共接受了38个相当于眉间肉毒毒素毒素单位的治疗，但报告的作用很小。值得注意的是，她再次对B型肉毒毒素产生了注射部位反应。这些注射部位反应可能是强大免疫反应的标志。

虽然人们认为A型肉毒毒素和B型肉毒毒素不会交叉反应，但两种血清型的重链具有一定的结构同质性，因此交叉反应是可能的，尽管尚未有文献记载。鉴于新冠肺炎疫苗接种在新冠肺炎大流行中的影响，不应劝阻接种疫苗。然而，关于神经毒素注射和疫苗接种时间的指导方针需要进一步研究。对于出现继发性无反应的患者，可能需要进行B型肉毒毒素试验。

本例患者仍然希望她对肉毒毒素毒素的免疫力会减弱；然而，目前尚不清楚这种衰退的时间线以及未来做出回应的可能性。一个由7名肌张力障碍患者组成的继发性无反应病例系列显示Nabs阳性的平均持续时间为30 月（10–78 月）。虽然其中6名患者血清呈阴性，并对肉毒毒素注射的重复试验表现出反应，但其中3名患者随后停止了反应，并在测试后显示抗体阳性再次出现。需要进一步的研究来适当建议出现肉毒毒素注射无反应的患者。

参考文献

1. Mehta D, Wildman H. Botox resistance and COVID-19 vaccines: Is type B Botox a viable solution? J Cosmet Dermatol. 2023 Sep 2. doi: 10.1111/jocd.15987. Epub ahead of print. PMID: 37658662.