我打肉毒毒素耐药了，怎么办？

肉毒毒素目前已被广泛用于治疗和美容领域。目前在售品牌的肉毒毒素临床上有两种血清型，A型和B型，虽然它们被认为是安全和有效的，但它们的使用很少因抗体的产生而变得复杂。然而，也有一些患者由于各种原因而失去了对肉毒毒素注射的效果，包括由于形成阻断或中和抗体(NABS)而出现免疫抵抗。

肉毒毒素耐药性的分类

肉毒毒素产生耐药的表现分为原发性无反应(PNR)和继发性无反应(SNR)。

原发性无反应(PNR)指的是患者不能从第一次注射和所有后续治疗中改善症状。

继发性无反应(SNR)则是指患者至少从一次肉毒毒素注射中获益，但在随后的注射周期中失去这种益处。耐药的发生可以是部分耐药（即注射效果不如以前），也可以是完全耐药（完全没有注射效果）。耐药产生的原因有很多；中和抗体（即免疫抵抗）的出现，只是其中之一。

肉毒毒素耐药性产生的原因

耐药性的产生普遍被认为是由于注射间隔时间缩短(密集注射)，每次注射周期剂量较高，以及抗原蛋白含量较高所致。其他导致肉毒毒素耐药的因素包括每种血清型的特性，如毒素的配方、制造和储存。一些未含辅助性蛋白的纯化核心神经毒素的新制剂（如Xeomin）可能具有较低的整体免疫原性。

No.1 原发性无反应(PNR)

一些研究报告说，一些患者对肉毒素没有反应，因此，他们被归类为原发性无反应(PNR)者。例如，在一组235例多适应症接受肉毒毒素治疗的患者中，9.1%的患者被认为有“原发性无反应”，7.5%的患者被认为有“继发性无反应”。

原发性无反应患者在临床人群中很少见，并可解释为低剂量，错误的肌肉注射，出现挛缩，或预先接种了抗肉毒毒素的疫苗。中和抗体可以出现在先前接种过抗肉毒毒素疫苗的个人身上。

海湾战争期间，在一项新的药物使用调查下，大约有8000名美军人员使用了五价疫苗(抗血清型A-E)。在169名在试验前18-24个月接种疫苗的士兵中，MPA法检测到的肉毒毒素滴度为28%。在324名随后接受增强注射的人中，24-36天后可检测到99%的抗体。

发生过肉毒中毒的患者中，也可能发生耐药性。

肉毒毒素在贮存过程中，效价亦会下降。一般情况下，肉毒毒素建议在2°C至8°C保存，可以有36个月的有效期。

较高的贮藏温度会增加肉毒毒素降解率：B型肉毒毒素rimabotulinumoxinB (Myobloc)®在25°C下的9个月开始失去效力，而在2°C至8°C时为30个月。

No.2 继发性无反应(SNR)

肉毒毒素继发性无反应(SNR)的特点是在第一次接受肉毒毒素注射治疗有效，然后在某个时间点开始，随后的肉毒毒素注射失去了效果。

大多数经验丰富的临床医生在肉毒毒素注射方面有很长的经验，他们的患者由于某种未知的原因，在一次特定的治疗之后没有得到改善，尽管他们在治疗前后一直都有反应。这些患者不能被归类为对肉毒毒素注射无反应者。

中和抗体的存在而产生的免疫原性并不是造成肉毒毒素耐药的唯一甚至主要原因。由于剂量不足、肌肉选择不当、注射技术不当或靶向性不佳，对肉毒毒素注射反应不佳或无反应的情况更多。

在一些患者中，其潜在疾病的自然进展可能会导致肉毒毒素注射疗法失去效果。其他患者可能有已知的难以治疗的疾病，如斜颈或由于长期不正常的姿势所致的挛缩。患者和医生对“注射效果”的看法也可能不一致。

这个结论已经得到了多次的证实，即声称自己注射无效的患者中只有一部分患者有才有中和抗体。在因中和抗体而产生耐药的患者中，81%的患者一开始是部分失去效果，然后才逐渐发展成完全无效果。

尽管剂量间隔与中和抗体的产生之间存在明显的反向关系，但越来越多的人对更短的注射间隔感兴趣。这在很大程度上是由患者的观察结果驱动的，即注射获益通常持续不到3个月，因此，许多患者更倾向于更短的剂量间隔来维持疗效。

肉毒毒素的结构和功能

目前全球在售肉毒毒素品牌中，除了Xeomin外，其余所有品牌的肉毒毒素都是以“蛋白复合物”的形式存在。下图想必大家都很熟悉，即保妥适的分子图，其中外部保护蓝色的保护蛋白为750KD分子量的辅助蛋白，150KD的神经毒素分子在里面。

引起抗药性的中和抗体，是针对150 kD神经毒素形成的抗体，可能会阻断其生物活性。

因此，抗药性不是某个蛋白引起的，而是是针对150 kD神经毒素形成的抗体。针对剩下的750KD的辅助蛋白而产生的抗体叫“非中和抗体”，非中和抗体时不会影响肉毒毒素临床疗效的。

肉毒毒素抗体

中和抗体可以在一段长时间内减少。中和抗体平均持续时间为30个月(范围为10-78个月)。不幸的是，重复治疗可以重新激活对同一种肉毒毒素血清型的免疫应答。有研究证明，对A型肉毒毒素耐药的患者，往往也存在对B型肉毒毒素耐药的更高可能性。

临床耐药试验

鉴于获得不需要牺牲动物和相对负担得起的可靠检测方法的困难，人们对易于执行和解释且与治疗反应密切相关的免疫抵抗临床试验越来越感兴趣。

在这方面，医生发明了UBI作为一种简便可靠的临床检测方法。UBI试验包括在右侧内侧眉毛注射标准量的肉毒毒素，经过足够的时间后，患者被指示皱眉，并在镜子中观察皱眉是对称的还是不对称的。

对称皱眉表明注射的肌肉没有减弱，因此，患者很可能对这种类型的肉毒毒素产生免疫抵抗。

肉毒毒素耐药的管理途径

原发性无反应(PNR)患者的管理途径

继发性无反应(SNR)患者的管理途径

结论

肉毒毒素是一种安全有效的治疗各种神经和非神经疾病的药物。虽然中和抗体的形成仍然是一个令人关注的问题，但有几种策略可以用来减轻免疫抵抗的进展。这些措施包括开发与蛋白质负荷最小相关的产品配方，避免赋形剂的使用，安全的注射间隔，以及使用提供最佳临床反应和最低不良反应的最小剂量。

参考文献

1. Bellows, S., & Jankovic, J. (2019). Immunogenicity Associated with Botulinum Toxin Treatment. Toxins, 11(9), 491. doi:10.3390/toxins11090491