单独咬肌打肉毒，下颌缘会更加不清晰？

Hey guys，终于有人说出这个真相咧。不过这可是我临床工作中不敢跟客人说的，原因很简单，如果我告诉这个客人（尤其是皮松的客人），你单独打咬肌，可能会下垂，我很有可能换来以下几个暴击：

暴击一：你是不是想趁机推销我其他的项目，想赚我的钱？

暴击二：啊？还会下颌缘不清晰，那我不打了……

暴击三：小红书上就没有医生说过这个，说明你这个人技术不精，那我换个医院打……

See？这就是为什么，有些话我们不敢跟求美者说太多，很多时候，说多错多……

Anyway，关注我这个公众号的，大部分都是医生和咨询师，咱们自己人来探究一下真相，倒也无妨。今天的研究来自@郝立君教授团队，原文作者如下：

我们向原作者致敬！

由于人们认为肥大与男性化面部特征有关，因此咬肌肥大在亚洲美容实践中是一个独特的问题。相比之下，光滑圆润的面部轮廓往往因其美丽和精致而受到许多亚洲女性的青睐。咬肌肥大可能由多种因素引起，如遗传、磨牙、咬紧牙关和某些习惯，但最常见的原因是肌肉活动过度。咬肌在咬和咀嚼中起着关键作用，类似于翼内肌和翼外肌。针对咬肌肥大的常规手术方法包括通过吸脂术对咬肌、下颌骨和皮下脂肪进行干预。然而，这些手术具有固有风险。

非手术方法，例如将肉毒毒素（BTX-A）注射到咬肌中，因其美学和功能益处而广受欢迎。通过阻碍乙酰胆碱的释放，肉毒毒素诱导肌肉体积的减少，提供了一种令人信服的替代方案。尽管肉毒毒素的安全性和有效性已得到证实，但许多研究报告了注射后的并发症和副作用，包括面部不对称、笑肌麻痹和颊部凹陷。

作者的临床观察和随访期间的求美者反馈揭示了注射后下颌边缘的潜在形态变化。由于下颌面部的形态对轮廓塑造和美学有重大影响，因此了解肉毒毒素治疗对下颌边缘形态的影响至关重要。本研究旨在评估肉毒毒素美容治疗后下颌边缘的形态并发症。

图1

材料和方法

下颌边缘锐度分级标准根据面部解剖特征将下颌线分为两个不同的区域（图1）。区域I包括下颌线，从外眦延伸到耳垂。区域II由从外眦到内眦的下颌线组成。根据下颌边缘两个特定区域的锐度，开发了下颌边缘锐度分级系统。清晰明显的下颌边缘被定义为沿下颌线轮廓清晰、锐利的轮廓，很容易与周围的软组织区分开来，尤其是在侧位视图中。以下是分级标准：0级：区域I和II都有清晰明显的下颌边缘。1级：只有区域II的下颌边缘清晰，而区域I的下颌边缘模糊。2级：I区和II区均无明显下颌边缘；它们都是模糊的。3级：下颌边缘形状在I区或II区均无法辨认。换句话说，如果区域I或区域II的下颌边缘无法辨认，则被归类为3级（图2）。在这项评估中，作者只关注下颌边缘的锐度，而不是软组织下垂。

肉毒毒素注射求美者下颌边缘锐度测量参与者

2019年7月至2022年12月进行了一项回顾性研究，仅包括在哈尔滨医科大学第一医院接受肉毒毒素治疗咬肌肥大的女性求美者。这项研究遵循了《赫尔辛基宣言》的原则。所有求美者均已获得知情同意书和照片授权。包括在术前、术后1个月、3个月和6个月提供标准化2D图像（由尼康D90拍摄）和3D图像（由Artec Eva扫描）数据的求美者。

排除标准包括缺乏清晰或全面图像材料的求美者，一年前接受过任何其他整形干预的求美者，包括解决咬肌肥大的求美者，以及在6个月随访期间BMI变化超过0.5的求美者。本研究严格遵循《赫尔辛基宣言》的伦理准则，每位求美者在参与前都提供了书面知情同意书。

图2

评估方法

使用二维图像评估下颌边缘锐度。三名整形外科医生对求美者在手术前和手术后三个月拍摄的二维侧位照片进行了评估。他们根据既定的分级系统评估了下颌边缘锐度的变化，以确保治疗后的一致评估。为了减少2D图像评估中的偏差，所有求美者都使用了标准化的照明、一致的90度横向相机角度和中性的面部表情。除了主观分级外，还采用了3D扫描技术来提供下颌边缘变化的客观和定量测量，以补充主观评估。使用3D数据定量评估下颌边缘形态所有3D图像均由同一医生使用同一台机器扫描。当求美者使用Artec Eva 3D扫描仪和高分辨率相机探头在距离约30厘米至50厘米的圆圈内拍摄时，他们的面部肌肉保持放松。Artec Eva 3D以1:1的3D数字模型恢复了捕获的图像信息，扫描结果不会受到探头到求美者体表的距离和方向的影响。为了进行定量评估，选择特定的面部解剖特征来确定3D测量指标，同时头部保持在中立位置。

这些指标包括：

（1）正面下脸宽度（AA1）：该测量值表示穿过口角点的水平线的长度，代表咬肌注射的治疗效果（图3）。

（2） 下颌边缘软组织下垂的评估：确定了几个不同的点（图4）：a0代表外眦，b0代表眼睑边缘的中点，c0代表内眦。3D面部模块的矢状截面是使用分别表示为截面a、b和c的点a0、b0和c0生成的。在鼻翼点O处，建立了一条平行于法兰克福平面的水平参考线。在每个矢状截面中，从下颌边缘的最低点到鼻翼点O处的参考线绘制垂直线，得出测量值La、Lb和Lc（图4）。在每个横向3D图像中观察到的La、Lb和Lc长度的变化代表了下颌边缘区域下垂软组织改变的程度。该测量方案始终应用于下颌边缘的两侧，确保了面部3D数据标记的准确性。使用Artec 3D软件，特别是Artec Studio 13 Professional和ImageJ，在不同的时间点进行测量：术前、术后1个月、3个月和6个月。

图3

肉毒毒素注射方案

肉毒毒素（Botox；Allergan，Irvine，CA）用0.9%生理盐水稀释至每0.10 mL 4个单位的浓度，确保剂量一致性。注射部位和程序肉毒毒素用30号针在下颌边界解剖标志确定的指定点精确注射到咬肌深层。安全注射区之前已经过验证，由连接耳屏、嘴角和咬肌边界的线定义。包括接受30U注射的求美者，该注射点位于该安全区内，标记在咬肌突出处。每位求美者的双侧面部注射总量为60U，所有参与者都遵守一致的方案。为了获得最大的注射效果，求美者被指示紧咬臼齿。所有注射均由同一外科医生完成。

统计评价

采用SPSS 27.0版进行统计分析。数据以平均值±标准差（SD）表示。对数据进行配对t检验分析，统计显著性设置为p<0.05。

图4

结果

2019年7月至2022年12月，共有43名（86例侧位病例）女性求美者（年龄范围，18至45岁；平均=38.2±5.1岁）接受了肉毒毒素注射治疗咬肌肥大，并在术前术后收集了标准影像学数据。

表1给出了求美者的基线特征，包括年龄和BMI（平均BMI=21.11±1.69kg/m2）。对86例侧方病例在手术前后进行了下颌边缘锐度评估，下颌边缘锐度的变化等级如图5和表2所示。

结果显示，41例（47.7%）下颌边缘锐度发生变化。其中31例（34.9%）改善了一个等级，10例（12.8%）改善了两个等级。值得注意的是，没有病例显示出三级改善。在6个月的随访中，与3个月的结果相比，观察到35例（40.7%）的变化。其中28例（32.6%）下降1级，7例（8.1%）下降2级。同样，没有病例显示出三级下降（图5）（表2）。

表1

用于评估的3D扫描技术通过Artect 3D扫描技术分析，43名受试者（AA1）的阳性下脸平均宽度在手术前为（127.10±4.41 mm），在手术后1个月为（121.26±3.51 mm）（p<0.05）。术后3个月，其直径降至（120.42±3.34 mm）（p>0.05）。然而，术后6个月，AA1的长度恢复到（126.87±4.13 mm），与术前相比没有显著差异（p[0.05）（图6）。

La测量值在术前（51.69±3.56 mm）、术后一个月（51.81±3.56 nm）、术后三个月（5.179±3.46 mm）和术后六个月（51.80±3.53 mm）的间隔内没有显示出统计学上的显著差异（p>0.05）。

另一方面，Lb的长度显示出动态变化，术前测量值（58.07±3.09 mm）在术后一个月显著增加到（60.45±3.07 mm），在术后三个月进一步增加到（60.85±3.22 mm）（p<0.05）。然而，到术后六个月，Lb已经回落到（58.27±3.04 mm），与术前值没有统计学上的显著差异（p<0.05）。

图5

同样，Lc测量显示时间波动，从术前（62.00±3.41 mm）开始，一个月后增加到（64.05±3.41毫米），三个月后又增加到（64.73±3.45毫米）（p>0.05）。Lc已恢复到（62.09±3.59毫米）在六个月时，与术前测量值相比没有显著差异（p>0.05）（图6）。

副作用

在这项研究中，在6个月的随访期内没有报告明显的并发症，如面部不对称、瞳孔麻痹或颊部凹陷。观察到注射部位暂时性肿胀或轻度瘀伤等小问题，但在几天内自行解决。

表2

求美者典型病例

两个说明性的求美者病例展示了肉毒毒素注射治疗的结果。

在第一个病例中（图7），一名26岁的咬肌肥大求美者接受了干预，导致下脸轮廓明显改善，下颌边缘锐度从0分至2分。然而，术后软组织下垂很明显。在第二个病例中（图8），34岁的求美者在注射肉毒毒素后下颌边缘锐度没有改变（3级至3级），但与注射前的外观相比，有明显的软组织下垂。

讨论

使用肉毒毒素注射液治疗咬肌肥大已在世界范围内得到广泛认可。尽管肉毒毒素注射在治疗咬肌肥大方面是安全的，疼痛也较小，但一些求美者会出现并发症和副作用。

一些研究人员将与面部形态变化相关的并发症总结如下：（1）剂量调整不当导致左右咬肌形态不对称；（2） 药物扩散或高注射部位引起的颧弓下软组织凹陷；以及（3）注射后颞肌的协同作用和补偿作用引起的颞肌肥大，以改善咬合力。

本研究表明，肉毒毒素注射液是治疗咬肌肥大的有效方法。此外，在注射肉毒毒素治疗咬肌肥大后，下颌边缘锐度降低，伴有咬肌附着区域以外的软组织下垂。

图6

本研究的一个显著创新是开发了一种新的下颌边缘锐度分级系统。该系统旨在以一种新的方式评估下颌边缘形态的变化，为该领域做出了重大贡献。在这项研究中，作者介绍了一种改进的下颌边缘锐度分级量表，这是一种用于面部美学评估的新工具。该量表为评估下颌边缘锐度提供了一种标准化的方法，提高了美学程序评估的精度，可以显示皮肤和皮下软组织的形态。

认识到视觉分级中的主观性，作者还整合了3D扫描技术，以提供下颌边缘区域软组织变化程度的精确定量数据。主观和客观测量的结合提高了结果的一致性和准确性，最大限度地减少了观察者之间的差异。作者的研究结果表明，参与者可以分为四个不同的类别，0级和1级病例通常表现出明显的下颌边缘，从而避免了在注射治疗后进行额外的下颌区域治疗的需要。相比之下，在2级和3级病例中，下颌磨牙几乎或完全不可察觉。对于这些病例，仅靠注射治疗可能不够，可能需要额外的干预措施。这些可能包括基于能量的疗法，如基于射频或超声波的皮肤紧致，或皮肤填充剂，以恢复体积并提高下颌边缘的锐度。

图7

此外，大多数参与者在注射后三个月下颌边缘锐度没有明显的等级变化。这种现象可能是由于这些人咬肌区域的皮肤紧绷和收缩，以及皮下软组织炎。随着咬肌体积的减少，皮肤和皮下软组织同步收缩，保持了颌缘的稳定性。然而，出现分级变化的求美者通常在咬肌区域有松弛的皮肤和皮下组织，他们的组织牵拉跟不上肌肉体积的减少。组织弹性和收缩的这种变化可能是由于个体对肉毒毒素的敏感性或该疗法在减少咬肌体积方面的强大效果，咬肌体积可能超过皮肤和皮下组织的弹性。此外，作者还研究了注射肉毒毒素治疗咬肌肥大后，从内眦到外眦沿下颌边缘软组织下垂的并发症（图9）。作者的研究主要关注咬肌附着在颧弓和下颌升支外侧表面引起的内眼角和外眼角之间沿下颌边缘的软组织下垂。这种下垂与咬肌附着处以外的下颌边缘区域一致。肉毒毒素注射治疗咬肌肥大的疗效降低了咬肌体积，导致下颌边缘轮廓变软，面部宽度减小。因此，为了准确起见，作者的研究侧重于该特定区域的软组织下垂变化，不包括咬肌体积减小对下颌边缘形态的影响。

这项研究发现，下颌边缘形态的变化不仅仅包括锐度。此外，注射后一个月和三个月，观察到下颌区域软组织下垂。这一发现与吴的先前发现一致，他强调了在咬肌肥大中注射肉毒毒素可能会加剧下颌下垂，导致下颌边缘不太明显，下面部轮廓更平坦。应该指出的是，肉毒毒素的效果通常在注射后两到三周出现，在两到三个月达到峰值，持续三到六个月。

图8

此外，由于重力，咬肌附着区域以外的软组织下垂，因为咬肌上方的皮肤和皮下软组织不能迅速收紧以跟上肌肉体积下降的速度。相反，外眦下颌缘没有发生软组织下垂，这可能是由于肉毒毒素注射液的治疗效果和软组织下垂的共同作用造成的。值得注意的是，皮肤和皮下软组织弹性在这一过程中起着关键作用，更好的皮肤和皮下柔软组织弹性更有效地适应马司特肌肉治疗引起的形态变化。相反，较差的皮肤和皮下软组织弹性和收缩能力导致沿下颌边缘更明显的软组织积聚。颈阔肌是一种位于颈浅筋膜和颈深筋膜之间的扁平肌肉，可以向下拉伸颈部皮肤。为了提升下颌线，Kyu-Ho-Yi等人建议，每侧颈阔肌注射20U（每个点2U）的肉毒毒素是有效的。注射应分为两条线：一条在下颌下缘上方，一条在连接唇裂和耳垂的线下方。每条线应有5个点，距离为2cm。术前皮肤弹性对于预测软组织下垂的风险很重要。皮肤弹性降低的求美者在接受咬肌治疗后更有可能出现下垂。术前使用弹性计等非侵入性工具测量皮肤弹性可以帮助指导是否进行其他干预措施，如颈阔肌注射。

此外，颈阔肌张力评估也很重要。颈阔肌张力增加会导致软组织下垂。可以通过让求美者压低下唇并从侧面拉下唇，激活肌肉进行触诊来评估动脉瘤张力。术前评估皮肤弹性和颈阔肌张力，可以进行更个性化的治疗并改善预后。

图9

根据这项研究的结果，作者建议对皮肤和皮下软组织弹性差、下颌定义不清的求美者进行颈阔肌的额外注射。这种补充注射旨在解决面部松弛和下垂问题，为在接受肉毒毒素治疗咬肌肥大后出现这些问题的求美者提供全面的解决方案。这种方法考虑了具有不同皮肤和皮下软组织特征的求美者的个性化需求，提高了肉毒毒素治疗咬肌肥大的整体疗效。该研究存在局限性，包括仅关注女性求美者和样本量小，这可能会影响对肉毒毒素治疗咬肌肥大疗效的普遍性和长期理解。为了保持一致性和控制变量，作者只包括需要标准30U剂量的求美者。然而，作者承认，术前评估咬肌厚度，如超声波或触诊，可以通过降低过度或不足治疗的风险来优化剂量并改善结果。6个月的有限随访期可能无法充分反映治疗效果或延迟并发症的持久性，需要进行长期研究以进行全面评估。此外，没有对照组限制了将下颌边缘锐度变化明确归因于肉毒毒素的能力。未来的研究应包括更大、更多样化的人群、更长的随访期和对照组，以更好地评估肉毒毒素在治疗咬肌肥大方面的长期疗效和安全性。

结论

总之，本研究对肉毒毒素和咬肌肥大领域具有重要意义。它通过证明肉毒毒素注射对咬肌肥大的疗效，为非手术治疗方案提供了有价值的见解。下颌边缘锐度和相关软组织动力学治疗后变化的检测为从业者和求美者提出了重要问题。开发一种新的下颌边缘锐度分级系统为评估下颌形态、增强作者对美学结果的理解以及推进美容手术提供了一种创新工具。

参考文献

1. Zhang S, Zhao H, Liu C, Gao X, Hao L. 3D Assessment of Mandibular Margin Morphological Change after 肉毒毒素 Injection for Masseter Hypertrophy: A Retrospective Study. Aesthetic Plast Surg. 2024 Dec 3. doi: 10.1007/s00266-024-04488-y. Epub ahead of print. PMID: 39627334.