机械通气是抢救危重症病人的一大利器，但其复杂繁多的参数应如何设置？
2018-03-04 投稿作者：刘雄斌 审核编辑：李柳村 湘雅二RT聊机械通气
机械通气是指利用机械装置，通过建立气道口与肺泡间的压力差，改善或维持通气和换气功能，纠正低氧血症和高碳酸血症的一种呼吸支持技术，主要目的是为原发病的治疗争取时间。
机械通气是指利用机械装置，通过建立气道口与肺泡间的压力差，改善或维持通气和换气功能，纠正低氧血症和高碳酸血症的一种呼吸支持技术，主要目的是为原发病的治疗争取时间。
对于机械通气，很多医师第一反应的是呼吸机参数太多太杂——同一个模式、参数在不同的呼吸机上有不同的表现形式，这也是导致机械通气难学的原因之一。
因此，不少医生在面对琳琅满目的呼吸机参数时都感到不知所措……
中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科的李柳村医生在本文中从触发灵敏度、呼吸频率、潮气量、流速波形等多方面介绍了常用机械通气模式中各种参数的设置。
1、触发灵敏度（Trigger）
之所以将Trigger摆在第一个，因为李柳村医生觉得这个参数是机械通气的基础、是决定人机同步性的基础、也是最为关键的参数。现代的呼吸机不管哪种模式几乎都有同步功能，呼吸机送气要靠患者触发，不敏感或无反应的触发系统可显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。吸气灵敏度应设置最灵敏同时又不至于引起误触发。一般压力触发设置-0.5~-3cmH2O，流量触发设置为1~5L/min。临床上常用流量触发。
2、呼吸频率（RR）
一般情况下，模式里有RR的出现一般表示该模式下存在控制通气。不同的疾病状态下，RR的基础设置不同。正常呼吸力学患者一般10~14次/分钟，限制性肺疾病者15~25次/分钟，而阻塞性肺疾病者常设置为12~18次/分钟。
在A/C模式中预设的RR是备用RR，当患者无触发时监测频率为预设频率，当患者存在触发时实际监测到的RR是由患者或呼吸机共同触发引起的，此时监测到的RR一般≥预设RR。
呼吸频率设置过快可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等并发症；而呼吸频率设置过低则会出现低通气、低氧血症及增加呼吸功等。
3、潮气量（VT）
潮气量的设置出现于定容型通气模式中，能保证基本的通气量。设置水平应针对不同疾病而异，限制性肺疾病一般4~8ml/Kg，阻塞性肺疾病一般8~10ml/Kg，而正常呼吸力学患者可设置在10~12ml/Kg之间，但总体原则还得根据患者的呼吸力学、疾病特点、血气结果等个体化进行调节。潮气量设置过大可导致气道压升高和肺泡过度扩张（需控制使平台压小于30cmH2O，峰压小于40cmH2O）；而设置过小则会导致通气不足及人机对抗。这里不得不提一句，现在因「小潮气量策略」甚得人心，因此小潮气量在临床中的滥用导致的人机对抗也非常常见。
4、压力（PC/PS）
常用于定压型通气模式，设置的目标为保证有效的通气及氧和。常用10~25cmH2O。
5、吸气流速（Flow）
一般只有定容型通气模式才需要和可以设置吸气流速，成人一般设置为40~100L/min（不同潮气量和波形形式下不一样）。吸气流速取决于潮气量，如公式：潮气量=流量*吸气时间（方波下），根据以上公式在定容模式通气时潮气量是预设的，那么我们设置吸气流量越大，则吸气时间就会缩短；反之如果流量越小则吸气时间越长。一般峰流速的设置可以依据吸气时间来设定，保证合适的吸气时间（0.8~1.2s）下的峰流速设置为最佳峰流速设置。
设置高流速可以减少吸气功，患者感觉舒适，同时还减少内源性PEEP，但会增加吸气峰压。设置低流速可以降低吸气峰压，减少气压伤的风险，但会产生人机对抗（流量饥渴）或因减少呼气时间而产生内源性PEEP。
6、流速波形
定压模式时不需要额外设置流速波形，因为压控下的呼吸形式下，流速波形默认表现为递减波；在定容型模式中需要选择流速波型，一般选用递减波，因其相对气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显；但在行呼吸力学监测时需选用方波。
7、吸气时间/I:E
吸气时间包括送气时间和屏气时间，一般吸气时间设置为0.8~1.2s，屏气时间一般不超过吸气时间的15%。
延长吸气时间可增加平均气道压、改善氧合、反比通气，但会产生内源性PEEP，而缩短吸气时间可延长呼气时间，但可能会产生通气不足。
关于吸呼比（I:E），这里有个「陷阱」大家需要注意。很多机械通气书籍上会提到：「设置正常的吸呼比为1:2」，而这往往会误导临床医护人员。参数设置看上去没有问题，而实际监测到的吸呼比大相径庭。
例如：A/C模式，患者无自主呼吸，参数设置：RR 12次/分，吸呼比1:2。病人的呼吸周期是5秒，吸气时间是1.67秒，呼气时间是3.33秒，吸呼比是1:2；
如果患者有自主呼吸达到20次/分时，呼吸周期为3秒，而依然是1.67秒的吸气时间，此时呼气时间会缩短到1.33秒，实际的吸呼比是1.2：1；
假如自主呼吸频率增强到30次/分时，呼吸周期缩短至2秒，那么实际的吸呼比为1.67：0.33，是严重的反比通气。
因此我们对于I:E的设置更应该是看成对吸气时间的设置，我们更需要关注的是实际的吸呼比。
8、压力上升时间
一般只见于定压型通气，指气道压力从基础水平（或触发后的压力水平）升到设置水平的时间，一般设置为50~300ms之间。
可调节吸气初期峰流速的大小；改善人机协调性，满足患者吸气初期流速需求（如下图所示）
（A表示压力上升幅度较合理；B表示压力上升较缓，会导致患者吸气努力，增加呼吸功耗；C为过冲波，表示压力上升太快，会造成患者吸气时气流冲击感，影响舒适性）
9、吸呼气切换
在应用PSV模式时需要设置呼气触发敏感度（ETS）来决定患者的吸气时间，一般为25%左右。ARDS患者可适当下调来延长吸气时间改善氧合，COPD患者可适当上调来缩短吸气时间延长呼气时间。
10、呼气末正压（PEEP）
适当的PEEP可增加功能残气量，复张肺泡；改善通气血流比；增加肺顺应性；减少呼吸机相关肺损伤。但是设置不当会影响血流动力学、减少回心血量；减少重要器官的血流灌注；增加静脉压和颅内压等不良反应。
这个参数的设置较为复杂，一般不同疾病设置的目标不一样，如COPD一般设置为50%~80%PEEPi来对抗内源性PEEP改善呼吸功；ARDS患者一般需用较高水平的PEEP（10~20cmH20）来复张肺泡改善氧合。
11、吸氧浓度（FiO2）
机械通气初期阶段可给高FiO2以迅速纠正严重缺氧，使PaO2达60~100mmHg；以后酌情下调以维持血氧饱和度在92%~95%（低氧性呼衰）或88~92%（II型呼衰）为目标。
总之，机械通气的参数很多，上面介绍的只是这些参数的常规设置。具体在临床中我们要本着以维持机械通气协调性（人机协调）、有效性（通气与氧合）及安全性（避免气压伤等并发症）为最终的目标，来个体化调节和设置这些参数。
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