由于做医院绩效咨询及软件实施辅导关系，最近走访了10几家医院，与医院管理者同道讨论一个话题，医生自由执业对医院的冲击。目前这一苗头已经显现，如何处理医生自由执业问题，已是摆在医院管理者面前不可回避的挑战。
一、医生自由执业政策推动
2017年2月21日，国家卫生计生委发布《关于修改〈医疗机构管理条例实施细则〉的决定》（国家卫生计生委令第12号），删除了第十二条第一款第三项“医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员不得申请设置医疗机构”的内容。修改后，对医疗机构设置申请人的条件，将重点围绕医疗质量和安全，注重审查申办者的办医条件和资质。对于促进医生自由执业，调动医师自主创业积极性鼓励创办诊所，以及促进民间投资、加快社会办医发展具有重要的推动作用。这也有利于进一步完善医疗服务体系，推动形成多元办医格局，更好地满足群众多元化的医疗需求。
另外，国家卫计委发布新版《医师执业注册暂行办法》（下简称《新办法》），执业医师的注册地点为省级行政区划，执业助理医师的注册地点为县级行政区划，实现“一次注册、区域有效”。以后《医师执业证书》上的执业地点，将不再具体到某个医疗机构，而是一个行政区划。这对医生从单位注册变相成为单位人，受制于单位的管理，为医师自由执业从法规方面打破了瓶颈，实现升级区域内医生的自由流动，在省区域内自由执业不再为变更注册地而奔波苦恼，多点执业时不需注册，只要备案即可。从私自“走穴”成为光明正大的行动，特别是从法规上界定了“走穴”，排除了因没有注册带来的医疗纠纷法律风险。
《新办法》规定：“在同一执业地点多个机构执业的医师，应当确定一个机构作为其主要执业机构，并向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请注册；对于拟执业的其他机构，应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门分别申请备案，注明所在执业机构的名称。”
《新办法》鼓励医师“脚踩多只船”“多赚钱”的同时，强调了自由执业的同时，更加关注“诚信、契约”，是建立在合同或协议为基础的有序流动，明确提出确定一家主要执业机构进行注册，其他执业机构进行备案，执业机构数量不受限制。
二、医生自由执业“暗流涌动”
从医生“多点执业”到“自由执业”，政策的鼓励和引导可见一斑，此时“医生集团”已风起云涌，在职的医生也在“观察风情”，已经“暗流涌动”准备好“下海游泳”。目前，医生自由执业的现状主要有以下几种方式：
1.医生集团
2016年10月25日，国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，明确指出“创新医务人员使用、流动与服务提供模式，积极探索医师自由执业、医师个体与医疗机构签约服务或组建医生集团。”医生集团注册得到了快速发展，这意味着医生集团已成为可独立开展业务的新业态，医生就可以在医生集团注册执业。虽然目前医生集团处于初期发展阶段，但是“鲶鱼效益”不可小看。
2.破釜沉舟下海
医生辞去公立医院公职，破釜沉舟依然下海，但是这些医生大部分有名望、技术精湛且有自己固定病人群，自己开诊所或加盟其他医疗机构，都不缺价值体现，并不适用于所有医生。
3.私自走穴试探
医生集团可能靠名人效应或资本推动，但是在基层医院医生也开始试探私自“走穴”，主要是在民营医院或基层医院兼职，这些主要集中在外系为主导，帮助做一些手术。
4.借船出海历练
医生个人成立诊所，在公立医院上班，从公立医院转介绍病人，背靠大树好乘凉，这是医院最反感的事情，等于在挖公立医院“社会主义墙角”，因为公立医院都需要钱。
5.网络问诊实验
医生利用业余时间，通过第三方平台，既不用注册，也可以突破地域范围，通过网络平台解答患者疑问，既方便了患者，也可以增加额外收入。互联网医疗市场潜力巨大，足不出户，免去了排队的苦恼，更加方便便捷，大大节省患者的时间成本、精力成本和货币成本。
三、医生自由执业需“破题”
允许和鼓励医生自由执业，从医疗体制的宏观角度来看，能够实现优质医疗资源的均等分布；从医生发展的微观角度来讲，可以提高薪酬增加收入。但是需要“破题”，否则会影响到医生自由执业的良性发展。
1.契约规范
医生自由执业关键需要契约规范，通过劳动合同关系约定双方的权责利，目前医院还属于事业单位，合同法还不适用，所以需要按照契约精神，与医生签订合同约定。
2.道德自律
仅仅靠合同约定双方还不行，还需要进行道德自律，无论医管者还是医生，都需要有行业道德自律。
3.纠纷处理规范
举证责任倒置法律的瓶颈，面对目前紧张的医患关系，医疗秩序失范的现实情况，自己开诊所或自由执业，都要面对这个法律难题，必须靠过多检查或治疗防范举证风险，“以患者为中心”很难落实，医患之间成为相互不信任，增加了医生自由执业的风险。
因此，医生多点执业期间，从医院转出患者，到医院外面做手术或住院、推荐患者到药店拿药等，出现医疗纠纷风险如何规避，都需要建立规范。
4.竞争与合作规范
医生自由多点执业，如果在一个城市区域，如何处理与原来医院的管理，医院之间由于不是利益共同体，各自都有自己的需求，相互利益的竞争医生如何处理，需要处理好竞争与合作的关系，也需要建立规范。
5.专职与兼职规范
医生从事本职工作，已经超负荷运转，如果再多点执业，医生是人不是神，哪有更多的时间去多点执业。解决好专职医院医疗质量安全风险，比如在兼职期间，专职医院的患者出现问题需要会诊、抢救如何办，这些都需要规范。
6.执业范围许可限制瓶颈
自由执业的目的是，希望把医生从单位人解脱出来，变成社会人，由于各级医疗机构执业范围的限制，医生都希望到大医院执业，提高业务技术，到基层去控制诊疗范围，限制用药，谁还原意下去。因此，破除执业范围限制瓶颈也必须实现。
7.职称晋升和科研瓶颈
公立医院职称制度，没有取得高级职称的医生自由执业很难，能够自由执业的属于高级职称人员，由于我国实行的是三级医师制度，职称的晋升受到过多的门槛限制，论文、科研等大部分作为晋升职称的硬条件，医疗技术水平、服务满意度、看病过少很难体现实际水平，再好的技术水平，也可能职称较低，自由执业都会受到影响，而国际上通行的主诊医生制度，不分三六九等自由执业比较容易。另外大医院聚集了大量的科研项目和经费，社会办的医院很难获得平等的待遇和资源，都会影响医生的自由执业。
8.医保支付瓶颈
医保支付制度直接影响到医生自由执业，由于我国建立了全民医保制度，患者都有医疗保险保障，各家医院的医保预算定额不同，直接决定了吸引患者，也影响到医生的自由执业选择，自己开诊所也好，或到其他医疗机构执业也好，医保是否全面开放，医保额度能否满足医生诊疗服务成为关键。
9.医生自由执业与“身份”
目前大量的医师留在公立医院，为医师提供了相对较好的待遇，同时在这个平台上，还可以更多地获得药品及耗材社会补偿的收益，公立医院还可以享受财政投入，退休待遇有保证。
医师自由执业是未来大趋势，从法规政策上为医生松绑，要真正做到医生自由执业，还需要漫长的路要走，可以说“前景一篇光明，需破篱笆瓶颈”。
四、医院应该如何办？
院长面临医生自由执业怎么办，是阻止还是因势利导，阻止医生有违背政策风险，不让自由执业医生价值不能充分体现，不阻止担心患者流失，收入减少。然而，这是个考验院长智慧的时代。如果你当院长会喜欢“脚踩多只船”的医生吗？吃着锅里的看着碗里的，在医院平台上发展，还考虑着在外面如何赚外快，朝三暮四不安心工作。因此，院长需要“五大法宝”因势利导。
1.事业留住
人力资源是第一资源。在当今社会人才竞争激烈的新形势下，如何留住人才、用好人才，是医院人力资源管理的主要任务。医院应形成鼓励人才干事业、支持人才干成事业、帮助人才干好事业的良好环境。通过事业平台留住医生是关键，医生不完全是为了钱，事业干起来自然就会有钱。
2.待遇吸引
钱不是万能的，但是离开钱也万万不行，医生执业风险高、工作压力大、劳动强度超负荷，如何体现医生的价值，薪酬就是其中非常重要的因素。
3.文化尊重
再好是事业平台，再高的待遇，如果没有优秀的医院文化，也不能形成尊重医生的良好氛围，医生工作环境不好，也很那留住他们的心，关键还要感情激励留人。因此，创造温馨的医院人际氛围和良好的工作、生产、生活环境，增强医院的凝聚力和吸引力，也是重要的激励手段。
4.目标引导
医院通过强化目标管理，按照确保目标、优秀目标、卓越目标体系设计，鼓励医生多劳多得、优绩优酬，让医生有目标、有奔头、有激励，静下心来专心工作，不需要更多的考虑出去赚钱。
5.绩效考核
有了目标管理体系，就需要按照目标进行绩效考核，如果医生经常外出“走穴”，你一个人吃饱大家饿肚子，科室和团队肯定都不乐意，绩效考核办法多得是，绩效考核可以“烤焦你”，看你还敢不敢出去。
总之，虽然医生自由执业目前还不会成为主体，但是“暗流涌动”，接下来会有“疾风骤雨”，医院必须未雨绸缪，顺应时代变革，建立医联体，建立互联网医疗，加快创新步伐，通过医院自身管理转型，为医生搭建更好的平台，让医生获得“有事业、有尊严、受尊重、高待遇”，对医院管理者都是一场考验。
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