血液透析 通路选择有讲究
2019-06-04 佚名 健康报医生频道
从疾病进展来看，我国慢性肾脏疾病患者中相当一部分人最终将进入终末期肾病阶段，也就是“尿毒症”，不得不依赖长期的肾脏替代治疗。 长期的肾脏替代治疗包括肾脏移植、长期血液透析或腹膜透析治疗。肾脏移植患者的生存质量最高，但由于肾源紧张及手术后续抗免疫排斥药物治疗带来的巨额费用问题，国内大多数患者都难以承受。腹膜透析价格低廉，操作简便，患者可在家自行透析，但容易发生腹膜感染。
从疾病进展来看，我国慢性肾脏疾病患者中相当一部分人最终将进入终末期肾病阶段，也就是“尿毒症”，不得不依赖长期的肾脏替代治疗。
长期的肾脏替代治疗包括肾脏移植、长期血液透析或腹膜透析治疗。肾脏移植患者的生存质量最高，但由于肾源紧张及手术后续抗免疫排斥药物治疗带来的巨额费用问题，国内大多数患者都难以承受。腹膜透析价格低廉，操作简便，患者可在家自行透析，但容易发生腹膜感染。
血液透析仍是主流方案
目前，治疗终末期肾病的首选方案是血液透析。据统计，我国终末期肾病需要透析的患者约200万，而在2016年患有末期肾脏病的总人数中，进行血液透析的只有45.4万人，所占比率不足23%，远远低于发达国家70%至90%的水平。其中有一部分原因是因为没有可用的透析通路。
常用的血液透析通路分为三大类：自体动静脉内瘘（简称“自体瘘”）、移植物动静脉通路（主要为人工血管通路）和血液透析导管（简称“透析管”）。其中，自体瘘通畅率高，并发症发生率低，对自身血管要求也较高；人工血管通畅率高于透析管，并发症发生率介于自体动静脉内瘘和透析管之间，对自身血管要求也低，取材方便可控；透析管即插即用，但并发症发生率高，全因死亡率增高。
透析通路选择须谨慎
从目前的国际指南和中国专家共识来看，血液透析通路的选择顺序是：自体瘘优于人工血管通路优于透析管。自体瘘的患者要占到8成以上，人工血管瘘的病人要占到1成以上，透析管的患者要在1成以下。但我国目前现状是，大部分医院用自体瘘和透析管的患者各占5成，很多透析室几乎没有使用人工血管瘘的患者。除了价格因素外，很多时候是因为没有能做人工血管瘘的医生，同时，医患不了解人工血管瘘的优势，也没有意识到透析管的远期风险（如感染、透析质量降低、血栓、中心静脉狭窄等）。
人工血管具有自身优势
人工血管瘘，是通过手术把一根人工血管埋入体内，一端连接在动脉上，一段连接在静脉上。最终扎针的瘘管是一根类似于软塑料的人造血管。人工血管瘘通常做在前臂，但是也有很多其他位置可以做瘘。
自体瘘和人工血管瘘在手术完成后都是完全埋在体内，但透析导管不同，它在皮肤外面有两个接头，一般红色的接头负责把血液引出来，蓝色的接头负责回输血液。即使不透析，患者在体表也会有“异物”，不仅不美观，而且患者不能洗澡，活动也不便，同时还容易发生血栓、感染等并发症。
人工血管瘘的优点在于：能穿刺的地方多；由于血管比较硬和粗，穿刺起来比较容易；成熟时间短，有些新型血管甚至可以做完手术马上应用；人工血管瘘流量大，透析质量较高等；同时，人工血管瘘的中心静脉狭窄（一种难治的导管相关并发症）发生概率明显下降。因此，人工血管瘘是自体瘘的重要补充，是避免长期透析管置入的重要方法之一。
内瘘手术应优先进行
在需要紧急透析的时候，透析管能够“即插即用”，同时由于置入透析管的操作对比“做瘘”的手术来说，相对容易，因此，当患者病情很重，无法接受手术的时候，仍需要选择透析管作为透析通路。但是，如果患者需要长期透析，在胳膊或者腿上的血管条件允许的情况下，我们都需要考虑建立内瘘来完成透析。
总结一句话：“能做瘘尽量做瘘，特别着急或者万不得已的情况下，再选择透析管透析”。
对于已放置临时透析用插管的患者，如肾功能近期预计无法改善，应尽快实施内瘘手术。
透析通路的建立和良好的维护是医务人员和患者的共同责任。医务人员和患者及家属也应共同学习各种通路的优缺点，选择合适的通路，以维持足够的血流量，充分进行血液净化。
一个瘘要想用得好，用得久，可以说需要“三分做，七分养”。也就是说，医生做好一个内瘘，仅仅完成了内瘘使用最初的工作，而这条重要“生命线”的大部分的维护保养还需要患者、患者家属以及透析室的医护人员来完成。
（文/北京大学第一医院介入血管外科副主任 张宪生 本报记者付东红 整理）
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