总结：甲状腺有关激素与抗体检测的临床意义

一、概述

甲状腺是人体最大的内分泌腺，其所分泌的甲状腺激素是人体生长发育与新陈代谢所不可缺少的激素。甲状腺疾病也是目前最常见最多发的一种内分泌疾病。尤其是近年来，由于生态环境的改变，以及立法补充碘剂防治碘缺乏性疾病工作的逐步普及，我国甲状腺疾病的发病率出现增加的趋势。如何更好地诊断和治疗甲状腺疾病是内分泌专科医生当前的重要课题。本章简要介绍目前在国内外临床上应用得较多的有关甲状腺激素、抗体、受体等检查项目的临床意义，供临床医生在诊疗工作中参考。其中正常参考值因不同的医院和不同的仪器而有所变化，本文提供的不能做为标准。

二、三碘甲状腺原氨酸(TT3)

正常参考值：1.05-3.45nmol/L (0.7-2.3μg/L)

临床意义：血中的TT3大多为TT4在外周组织脱碘转化而来，少数由甲状腺直接分泌，其生 物活性为TT4的5-10倍。其主要的生理效应是参与机体各种物质的新陈代谢，促进生长发育。血浓度的高低主要受下丘脑-垂体-甲状腺轴之间的反馈性调节，使血中的甲状腺激素浓度保持在正常范围。

升高：甲状腺功能亢进(GD)、T3型GD、高甲状腺结合球蛋白(TBG)血症（妊娠、口服避孕药、雌激素治疗等）、甲状腺激素治疗过量。在诊断GD时，TT3比TT4更有价值。

在抗甲状腺药物(ATD)治疗过程中，由于ATD只抑制甲状腺激素的合成，而不抑制甲状 腺激素的分泌，除了丙基硫氧嘧啶(PTU)外，也不抑制TT4转化为TT3。因此，GD在治疗过程中，其血清TT4的下降先于TT3。在评价GD疗效 时，只要血清TT3仍升高，不论TT4是否正常，均应认为GD尚未得到控制。有条件的医院还应根据s-TSH、FT3、FT4等测值进行综合判断，必要时检测TRAb以判断GD的免疫缓解。

降低：甲减、TBG结合力降低、ATD治疗过量、慢性肾衰以及各种非甲状腺疾病如肝硬化、心肌梗塞、恶性肿瘤、重症感染、糖尿病、脑血管意外以及严重应激反应等所致的“低T3综合征”等。

三、甲状腺素(TT4)

正常参考值：58.5-170nmol/L (45-130μg/L)

临床意义：TT4是由甲状腺滤泡上皮细胞合成和分泌的甲状腺激素，具有与TT3相同的 生理效应，其分泌与调节也受下丘脑-垂体-甲状腺轴的控制。近年来有人认为TT4是TT3的前激素，是其储备形式。在一般情况下与TT3同步升降，但在 T3型GD时其测值正常，而在T4型GD时其测值呈单项升高。亚急性甲状腺炎时由于甲状腺滤泡破裂，可见到测值升高。“低T3综合征”如果不伴有“高T4 血症”其测值也可正常，但在对甲减的诊断中其测值低下较TT3更有意义。

四、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)

正常参考值：< 30％

临床意义：TGAb是甲状腺滤泡胶质内的甲状腺球蛋白(TG)进入到血液后产生的抗体，是 非补体结合性抗体。约有80%的桥本病(HT)及桥本GD患者可明显升高、GD和原发性甲减亦可见到升高，但桥本GD与GD之间的升高幅度常有重叠，因此，要鉴别GD是否有并发HT有一定的难度，需结合临床表现，必要时行针刺组织学或细胞学检查。此外，甲状腺癌及部分自身免疫性疾病如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮等亦可见升高。在正常人中，尤其是女性和老年人，约有2-10%可检出阳性结果，一般可提示为遗传易感性个体。

五、甲状腺微粒体抗体(TMAb)

正常参考值：< 15％

临床意义：TMAb是由甲状腺微粒体抗原(TM)刺激产生，TM存在于甲状腺上皮细胞胞浆 内，是一种补体结合性IgG。在某种因子刺激下，TM进入血循环，形成一种特异性抗原，并产生TMAb。TMAb的临床意义与TGAb相同，但阳性检出率较TGAb高，二者联合检测可提高阳性率。近年的研究认为，TMAb就是甲状腺过氧化物酶抗体（详见下文）。

六、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)

正常参考值：< 20U/L

临床意义：TPOAb过去称之为TMAb，近年来的研究证实甲状腺过氧化物酶 (TPO)是微粒体抗原的主要成分。其临床意义同TGAb，在自身免疫性甲状腺疾病(AITD)中普遍存在。目前，以高度纯化的TPOAb替代过去非纯化的TMAb应用于免疫分析中，具有更高的灵敏度。临床上主要用于监测免疫治疗的效果，查明有甲状腺疾病家族史的人的患病可能性以及预测孕妇产后甲状腺机能障碍的发生。还有助于解决临床诊断出现的难题，如异常的高TSH水平同时伴随正常水平的FT4，此时TPOAb阳性则表明亚临床甲减和早期HT，而低水平的TPOAb在无症状的患者中约占10%，提示为AITD的易感人群。

因此，在大多数AITD的诊断中，TPOAb比TGAb具有更高的临床价值。目前，高特异性与高灵敏度的TPOAb检测已成为诊断与治疗AITD首选的检测自身抗体的方法。作者进行了双向对照性研究，发现在初诊的GD患者中，TPOAb的阳性率为96%，TGAb为76%，TMAb为84%，前者明显高于后者。在TPOAb阳性者中，TGAb、TMAb的阳性检出率为 86.66%，而在TGAb、TMAb均为阳性的患者中，TPOAb的阳性检出率为96.66%。因此作者认为，今后的发展趋势必然是以灵敏度高的 TPOAb取代TGAb和TMAb。（方法学问题）

注意：检测甲状腺自身抗体时，标本采集后应立即分离血清，4℃下保存，如欲放置较长时间则应低温冷冻保存，未经分离的血清标本在常温或4℃下其抗体效价急骤下降。

目前，有许多基层医生对甲状腺自身抗体的临床意义还缺乏足够的认识，因此，对其检测也不够重视。这样就难免造成一部分“桥本病”和“桥本甲亢”的漏诊，同时也带来了治疗上的失误。许多学者在临床实践中也发现甲状腺自身抗体对甲状腺疾病的初诊患者的检测不但具有诊断上的意义，而且对指导治疗和预测免疫缓解也有非常重要的意义。

七、甲状腺球蛋白(TG)

正常参考值：15.85±4.4μg/L

临床意义：TG是由甲状腺滤泡上皮细胞合成的大分子蛋白质，是甲状腺滤泡内胶质的主要成分。在正常情况下，TG只在甲状腺腔内循环，并不溢漏到血液中，只有在甲状腺病变或物理损伤时，TG才进入血循环。早在六十年代末期，国外学者就提出了将 TG作为甲状腺癌的肿瘤标志物，至七十年代中期TG已广泛受到临床医生的重视。在某些良性甲状腺疾病时（如HT、甲状腺腺瘤和少数GD患者等）也可见到血清TG升高，因此认为TG测定对甲状腺疾病的诊断是非特异性的。目前仅用于甲状腺滤泡状腺癌的疗效观察和复发监测，若手术后或RAI治疗后血TG升高，则提示肿瘤复发或转移，若降低到无法测出，则提示预后良好。与降钙素(CT)同时检测则意义更大。在甲状腺髓样癌中，其血清TG水平降低。专家提示：TG 的检测应在TGAb阴性的情况下才有意义，因为，TGAb的存在将会严重干扰TG的检测结果。

注意：在进行甲状腺穿刺术后或甲状腺扫描后的1-2周内，血TG可有不同程度的升高。

八、反T3(rT3)

正常参考值：0.54-1.46nmol/L

临床意义：rT3在人体内无生物活性，其血中含量大致与TT3、TT4呈同步升降，在甲状 腺疾病的诊断与监测中，其临床意义也与TT3、TT4相同。在“低T3综合征”中其测值升高，目前多用于“低T3综合征”的诊断。尤其在判断各种非甲状腺 疾病(NTI)的严重程度时，rT3/TT3比值有着极其重要的意义，且其比值与病情显著相关。南斯拉夫学者M.Vlatkovic等在对急性脑血管病 (ACD)的研究中发现，在所有病人中，TT3与rT3呈显著反比，血中的TT3下降与rT3升高并行，rT3/TT3比值上升，当比值恢复正常时，可 以认为是NTI预后良好的指标。GD患者在应用PTU治疗时，由于PTU是最强烈的5'脱碘酶作用抑制剂，能影响TT4脱碘成TT3，因此，rT3与 TT4值的变化与PTU剂量直接相关。另外，地塞米松也能抑制5'脱碘酶的活性，抑制rT3代谢廓清率，使rT3生成增多而TT3减少。新生儿血清 TT4主要的降解途径是转变成rT3，因此，rT3值也可升高。

九、高灵敏促甲状腺素(s-TSH)

正常参考值：0.3-4.4mIu/L

临床意义：过去，由于方法学方面的问题，TSH的检测灵敏度受限，只能用于甲减的诊断。 自从80年代中期建立了免疫放射度量分析(IRMA)法之后，TSH的检测灵敏度大大提高，使血清TSH水平被认为是诊断甲状腺疾病的最灵敏的指标，对诊断GD与甲减以及GD治疗中的监测等都显示出其特有的价值，尤其在GD的诊断上，超灵敏TSH可将诊断的灵敏度提高到亚临床阶段。在预测GD复发方面，TSH的灵敏度也优于FT3和 FT4。另外，TSH与FT4还有一层特别的关系，它们之间的关系呈log/直角坐标关系，当FT4的浓度发生很小的 变化时，将引起TSH发生很强烈的反应。目前，有条件的医院基本上都用IRMA法或化学发光法检测TSH，而不再使用灵敏度受限制的普通方法。

升高：原发性甲减（GD术后或131I治疗后等）、亚临床甲减、缺碘性地甲、下丘脑GD、HT及产后甲状腺炎等，垂体分泌TSH腺瘤由垂体自主性分泌TSH，故血清值可异常升高。

减低：GD、桥本GD、亚临床GD、继发性甲减（垂体和下丘脑性）、席汉氏病、糖皮质激素 过量、催乳素瘤以及甲状腺激素替代治疗过量等。在GD治疗过程中，由于垂体的甲状腺激素的变化反应较迟，s-TSH恢复正常也较迟，因此，如果s-TSH 测值仍低下，不论TT3、TT4、FT3、FT4是否正常，均应判断为GD尚未得到控制，不可过早停药。对于TT3、TT4、FT3、FT4正常而s- TSH降低的亚临床GD患者，特别是s-TSH<0.1mIU/L时，尤需定期监测甲状腺功能，以便及时发现早期的临床GD而及早给予治疗。

十、游离T3(FT3)

正常参考值：2.8-8.5pmol/L

临床意义：与TT3不同，因其不受TBG水平的影响，并能正确反映甲状腺的功能，故是反映甲状腺功能最为灵敏和更有价值的指标，也是TT3检测技术的更新与发展。常用于妊娠GD及低T3综合征的甲状腺功能判断。与FT4、s-TSH联合检测 已成为目前甲状腺功能检测的新方案。在进行甲状腺激素替代治疗时，FT3升高先于TT3；在ATD治疗期间，如FT3仍增高，应判断为GD未控制；如 FT3正常，而TT4低于正常则应判断为GD已被控制，并且无甲减。只有当FT3与TT4都低于正常时，才被认为是ATD治疗过度。(参见小结部分)

十一、游离T4(FT4)

正常参考值：8.5-26.5pmol/L

临床意义：与FT3相同，能正确反映甲状腺功能且不受TBG浓度的影响，T3型GD者其测值正常。在ATD治疗中FT4的下降先于TT4。FT4还可因服用乙胺碘呋酮而致升高，同时还可因某些非甲状腺疾病而升高。(参见小结部分)

十二、甲状腺素结合球蛋白(TBG)(RIA)

正常参考值：<20mg/L

临床意义：TBG是甲状腺素在血循环中主要的载体蛋白，对甲状腺激素的运输、贮备、代谢和游离甲状腺激素的相对恒定具有重要的意义。其浓度的改变直接影响TT3、TT4的水平，给甲功异常患者的诊断增加了难度，此时应检测FT3、FT4方可提高准确率。

升高：甲减、肝硬化或肝功损害、妊娠、新生儿、急性间歇性卟啉症、胶原性疾病、口服避孕药以及使用雌激素治疗等均可引起TBG升高。

降低：甲亢、各种严重疾病、重度营养不良、糖尿病未控制、恶性肿瘤、急性肾衰、肾病综合征、活动性肢端肥大症等以及大量使用糖皮质激素、雄激素、苯妥因钠、水杨酸盐等药物均可使TBG浓度降低。

十三、促甲状腺素受体抗体(TRAb)(RRA法)

正常参考值：<9.0U/L

临床意义：TRAb是一类具有异质性的特异性免疫球蛋白，包括刺激型抗体(TSAb)和抑制型抗体(TBAb)两种类型。前者是GD发生、发展的主要原因，而后者在甲减的发病机制中起重要作用。对甲状腺的作用和刺激的影响程度取决于以上两种抗体的相对浓度和生物活性。TRAb的检测对GD、HT以及HT伴GD等病因诊断及疗效评价具有重要价值。国外已将其定为GD的确诊指标，经常用于GD的免疫学研究以及发病机制的探讨，对于GD与其他甲状腺病的鉴别也有一定的意义。在GD的治疗期间，监测TRAb是否转阴或降低对判断疗效和预后有重要意义。有学者研究认为GD患者治疗前的TRAb水平与疗程呈正相关。国外学者研究结果提示：ATD治疗一年后检测TRAb仍为阳性者，三年内复发率达90%。我科自96年开展TRAb放射受体检测(RRA)以来，发现其对初诊GD患者的阳性检出率高达94.8%，与国外文献报道接近，而用ELISA法检测相同的血清，阳性检出率仅18.9%。因此，对亚临床GD或临床确诊有困难的病例，建议用RRA法检查TRAb以助确诊。值得注意的是GD孕妇血清中若存在较高的TRAb时，应高度警惕新生儿可能发生一过性GD。作者在研究中还发现接受攩131搅I治疗的病人在治疗后的3-6个月，其TRAb水平较治疗前 明显升高，一年后开始逐渐下降，一年半左右达正常水平，提示131I治疗后3-6个月是患者免疫功能变化的高峰期，一年半左右方达到免疫缓解。

十四、促甲状腺激素释放激素(TRH)

正常参考值：13.8-165.7pmol/L(26.16±4.93pg/ml)

临床意义：TRH的主要生理作用是刺激垂体促甲状腺激素细胞释放TSH，也能促进催乳素(PRL)及生长激素(GH)的释放，此外，大剂量的TRH还有抗休克作用。检测血清TRH对检查下丘脑－垂体－甲状腺轴功能状态有重要的临床意义。

升高：原发性甲低（TRH和TSH均升高），继发性甲低（垂体性甲低如席汉氏病TRH升高，TSH、TT3、TT4降低），亚急性甲状腺炎后期，晚期乳腺癌、脊髓瘤以及应用某些药物如士的宁等也可出现TRH升高。

降低：下丘脑性甲低（TT3、TT4含量同时降低），下丘脑功能紊乱（常有其他内分泌功能改变），脑外伤后及应用某些药物如巴比妥类镇静剂均可使TRH降低。

由于TRH在外周血中浓度极微，又很快被酶所灭活，因此检测较困难，也难以普及，目前多采用TRH兴奋试验代替TRH测定。现简要介绍如下：

TRH兴奋试验：TRH能促进TSH的合成和释放，静脉注射TRH20分钟后，血清TSH 升高，此试验可反映TSH的储备功能。患者分别在注射前和注射后15，30，60，120分钟时采集静脉血测定TSH。然后根据注射前的基础 TSH(BTSH)和兴奋后TSH(ATSH)计算出TSH增加值(△TSH)，然后再根据△TSH值将垂体对TRH的反应分为以下五型：

● 正常反应型：△TSH 5-25mIU/L,高峰时间在30分钟；
● 过度反应型：△TSH > 25mIU/L；
● 低弱反应型：△TSH < 5mIU/L；
● 无反应型：　△TSH 0 mIU/L；
● 延迟反应型：高峰出现在30分钟以后。

临床意义：TRH兴奋试验是诊断原发性甲减最灵敏的指标，呈过度反应或延迟反应。垂体性甲减呈低弱反应或无反应。下丘脑性甲减呈过度反应或延迟反应，其BTSH低于正常，病程长者最初对TRH兴奋试验可能呈低弱反应，加大TRH剂量后仍可呈延迟反应。GD患者对TRH无反应，可用于诊断亚临床GD或隐匿性GD，若出现反应则可排除GD的诊断。TRH兴奋试验还可用于溢乳和／或闭经的病因分 析：病人在多巴胺阻滞剂的作用下给予一定量的TRH后，仍不引起PRL分泌，则应高度怀疑下丘脑产生多巴胺的组织存在着功能或器质性损害，可能同时并发垂 体病变，若TSH和PRL均不能分泌而呈弱反应，可能病变在垂体。对甲功正常的内分泌突眼者，TRH兴奋试验呈无反应型。另外，TRH兴奋试验对甲状腺激 素抵抗综合征的诊断有着重要的意义。

注意事项：雌激素、茶碱与过量的ATD治疗能增强垂体前叶对TRH的刺激反应。而皮质醇、甲状腺制剂、左旋多巴能抑制垂体对TRH的反应，故试验前应停药一月。

十五、 小 结

由于甲状腺内分泌学的飞速发展，甲状腺机能的实验室检测项目日益增多，有时可造成相互混淆和无法解释的矛盾结果。

由于甲状腺疾病属于自身免疫性疾病，多数患者病情复杂多变。GD同时并发HT(桥本甲亢)比较多见，甲减因HT而引起者也不少见，尤其是HT与桥本甲亢在治疗上不宜采用手术和放射性131I治疗，药物治疗也与单纯GD有较大的区别。因此，建议对初诊患者的甲状腺功能检查，除了查s-TSH、TT3或FT3、TT4或FT4外，还应将甲状腺自身抗体TGA、TPOAb检测列为常规项目，以免出现治疗上的失误。最近还有人提出在甲状腺疾病的普查中，最佳的检测是s-TSH与TPOAb。

另外，在临床检测中经常会遇到一些s-TSH与FT4检测结果不一致的情况，如s-TSH异常而FT4正常或FT4异常而s-TSH正常的现象。这些现象常见于亚临床甲状腺疾病和血中存在甲状腺激素抗体(TH-Ab)。

在甲状腺疾病的内科治疗过程中，定期有选择地检查甲状腺功能特别是s-TSH、TPOAb和TRAb，有助于调整用药剂量和判断疗程、疗效与预后。

此外，近年来非甲状腺疾病(NTI)的甲状腺激素异常已引起了临床广泛的重视，这些病人在临床上并无甲状腺疾病的表现，故称之为：“甲状腺功能正常病态综合征”(Euthyroid　Sick Syndrome，ESS)。ESS常见的有“低T3综合征”、“低T3、T4综合征”和“高T4综合征”，尤以“低T3综合征”为最常见，占重症住院病人的70％。糖尿病患者的“低T3综合征”也极为常见，我们的研究结果认为：糖尿病患者TT3水平低下常与病情的严重程度密切相关，但与糖尿病的分型无关。因此动态检测TT3、TT4、rT3和s-TSH对观察危重病人的疗效和判断预后有重要的意义。