问诊分析（2022.9.6）：判断肺结节良恶性，最重要、最该注意的是什么？
2022-09-17 叶建明说结节 叶建明说结节
判断肺结节良恶性，最重要、最该注意的是什么？
基本信息：
男 59岁
主诉：
体检发现右上肺结节近七月。四肢关节，后背肌肉痛三月。
现病史：
影像检查：2022年2月份因胃疼入住本市中心医院，做CT检查时发现右肺上有结节，大小6X7mm；于4月2日到医院复查CT报告提示结节大小同前；并在4月13日到某国内著名医院petCT检查报告提示提示良性的可能性大；8月23日复查了肺部增强薄层CT，报告提示结节大小同前。
治疗情况：5月曾经用过16天药物（肿节风片）治疗肺部结节。今年6月无明显诱因出现四肢关节痛及后背肌肉痛，于8月17日到当地骨科看医生，开了一个疗程的药（具体不详），服药一星期症状有所缓解。
吸烟史：有30余年吸烟史。
希望获得的帮助：
想要确认结节是否是良性，是否需要手术。
图像展示与分析：
先来看三个不同时间5毫米层厚的右中叶病灶形态：
2022年2月份，显示右中叶瘤肺边界清楚，磨玻璃密度结节，整体密度感觉图略偏高，从影像上看比较符合原位癌或微浸润性腺癌，如果持续存在，则恶性的概率更大。
上图是2022年4月份的， 病灶没有任何吸收好转，瘤肺边界与轮廓均清楚，但邻近纵隔侧胸膜，没有明显牵拉，收缩力不强的，大概率为原位癌，也不能除外微浸润性腺癌。
上图是2022年8月份的，病灶较2月份没有任何吸收好转，仍为密度偏高的磨玻璃结节，肿瘤性质是要首先考虑的。
注意：以上截图都是5毫米层厚，病灶最大层面的影像。其他层面也未见钙化或，且因病灶相对较小，相信层面都已经很小的截面了。
警惕：如果提供的都是非薄层的影像信息，即便已经是电子版的图像了，按这样的思路，似乎判断是恶性，建议手术治疗非常正确，因为总归是考虑原位癌或微浸润性腺癌，况且随访没有吸收好转。但好在结友在4月份的影像是有薄层的影像资料的。我们如果再看一下薄层的CT，就会发现错的多离谱！
薄层CT图像展示与分析：
病灶出现，似乎是磨玻璃密度，略不均质
病灶密度较高，有微血管进入（桔色箭头）
病灶显示似实性！绿色箭头所示的边缘部位似乎有菲薄的磨玻璃成分（似晕一样的）。
病灶实性，而且砖色箭头示有的边缘较为平直；蓝色箭头示与纵隔侧胸膜相邻侧没有任何牵拉，而且纵隔胸膜略有增厚；黄色箭头示病灶中央密度似乎较周围一圈略低。
上图黄色箭头示中间偏低密度；蓝色箭头示增厚的纵隔胸膜，病灶与胸膜紧邻但无牵拉凹陷。
上图似见血管走向病灶（桔色箭头），蓝色箭头仍示与胸膜的关系，红色箭头示病灶边缘很光滑，没有毛刺或分叶等其他恶性征象。
上图示血管走向病灶，但没有进入，也没有血管弯征。病灶与纵隔胸膜近，但没有牵拉。
上图桔色箭头更清楚显示病灶与血管的关系，血管是贴着走，没有进入，没有弯曲，没有侵犯。
冠状位显示病灶密度高，是实性结节，而且边缘光滑，中间密度略低。没有任何恶性的影像特征，而是与肉芽肿性炎相当符合。
我的意见：
我开始看了最近的和2月份的，这个病灶都像是磨玻璃结节，密度偏高，轮廓清，邻近纵隔侧胸膜，像肿瘤性质，从这样的密度看，有微浸润性腺癌的可能性。但可惜这两次都不是薄层的影像。后来再看4月份的，发现有薄层，这个病灶从薄层上看，密度过高，是实性的，而且中间的密度略低于周围，微小血管贴着病灶走行，但没有牵拉或血管弯，我考虑这个结节是个肉芽肿性炎可能性大些。建议半年后再复查薄层或右中叶靶扫描。以上意见供参考！
感悟：
看了这个病例，以后还敢给只做了非薄层CT的肺结节下诊断的结论吗？薄层、薄层、薄层CT才是鉴别肺结节良恶性最该注意的关键因素！检查的CT不是薄层，许多时候，小结节的良恶性判断就成了笑话！
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